İLEAL İNTERPOZİSYONUN HORMONAL ETKİLERİ

İleal İnterpozisyon ve Hormonal Etki Mekanizmaları


İleal İnterpozisyon ameliyatı, ince bağırsakların sıralamasını değiştiren bir sindirim sistemi ameliyatıdır. Sindirim sisteminde yarattığı bu yeni düzenleme ile İleal İnterpozisyon, çok çeşitli metabolik değişikliklere neden olur. Oluşturduğu bu metabolik değişikler, şeker hastalığı başta olmak üzere, Metabolik Sendrom bulgularının tamamında normalleşmenin olmasını sağlar. Bütün bu tedavilerin altında yatan ana neden ise, İleal İnterpozisyon ameliyatının hormonlarda yaptığı değişikliklerdir. İleal İnterpozisyon ameliyatı, anatomik olarak mide ve ince bağırsaklarda uygulanan bir sindirim sistemi cerrahisi olsa da; etkileri açısından bir endokrin cerrahisi olarak tanımlanabilir. Çünkü etkilerini gıdaların emilimini azaltarak göstermez. İleal İnterpozisyon ameliyatı sonrası ortaya çıkan bütün sonuçlar, insülinin etkisini arttıracak ve insulin direncini azaltacak şekilde hormonların salgısının düzenlenmesi ile olmaktadır.

1. Sleeve Gastrektomi (Mide Tüpleştirmesi)
İleal İnterpozisyon ameliyatının ilk bölümü midenin uzunlamasına bir kısmının alınmasıdır. Bu işleme Sleeve Gastrektomi (Mide Tüpleştirmesi) adını veriyoruz. İleal İnterpozisyon ameliyatında uygulanan mide tüpleştirme işlemi, obezite cerrahisi için uygulanan mide tüpü ameliyatı ile aynıdır. Arada ki tek ve önemli fark ise, İleal İnterpozisyon ameliyatı için uyguladığımız Sleeve Gastrektomi, obezite amacıyla uygulanandan daha geniş mide poşu bırakır.

İleal İnterpozisyon ameliyatında midenin kısmen çıkartılmasında ki asıl amaç, Ghrelin adı verilen açlık hormonunun miktarının azaltılmasıdır. Ghrelin, insülin direncinde rol oynayan bir hormondur. Ghrelin hormonunun azaltılması ile hem insülin hormonun etkilerini baskılayan bir etken yok edilir, hem de hastaların aşırı acıkma hissi azaltılmış olur.

2. Duodenal Eksklüzyon (Oniki Parmak Bağırsağının Mideden Ayrılması)
İleal İnterpozisyon ameliyatı, metabolik cerrahinin farklı farklı ameliyatlarda kullandığı farklı etki mekanizmalarını, aynı ameliyatta ve bir bütünlük içinde kullanmaktadır. Bu şekilde İleal İnterpozisyon ameliyatının etki gücü, bilinen bütün yöntemlerden daha üstün hale gelmektedir.

Duodenal Ekslüzyon adı verilen işlem, İleal İnterpozisyon ameliyatının önemli etki mekanizmalarından birisidir. Duodenal Eksklüzyon ile, duodenum denilen oniki parmak bağırsağı, mideden ayrılır. Böylece gıdalar duodenuma (oniki parmak bağırsağına) geçmezler. Duodenumun gıdalardan ayrılması, insülin hormonunun etkisini azaltan anti-inkretin faktörlerin salgısının azaltılmasını sağladığı düşünülmektedir.

Ayrıca duodenumdan salgılanan GIP (Glucose Induced Polypeptide – Gastrointestinal Polypeptide) adı verilen hormonun işlevi, bu şekilde arttırılır. GIP hormonunun serumdaki miktarı şeker hastalarında azalmamakla birlikte, işlevselliği bozulmaktadır. Duodenal eksklüzyon işlemi sonrasında şeker hastalrında, GIP hormonunun etkinliği artmaktadır. Bu sayede insülin üreten beta hücrelerinin de aktiviteleri yani canlılığı desteklenmektedir.

3. İleal İnterpozisyon
İleal İnterpozisyon, ince bağırsağın son kısmı olan “ileum” bölümünün, başlangıç kısmına eklenmesi demektir. Bu eklenme işlemine de “interpozisyon” adını veriyoruz. Anlam olarak yeniden konumlandırma yada araya yerleştirme demektir. Ameliyatın esas etki mekanizması bu yer değiştirme işlemi oluşturur.

Bu işlem birkaç basamakta yapılır.

i. İleal Segmentin Hazırlanması
Önce ince bağırsağın son kısmı olan “ileum” bölümünden bir parça ayrılır. Bu ayrılan bölüme “ileal segment” adı verilir. Bu ileal segment daha sonra mide çıkışına bağlanacaktır.

ii. İleo-İleal Anastomoz
İleal segmentin çıkartılması ile açıkta kalan iki bağırsak ucu birleştirilir. Böylece yukarıdan gelen bağırsakların aşağıyla olan devamlılığı tekrar kurulmuş olur.

iii. Duodeno-İleal Anastomoz
Hazırlanan ileal segmentin üst ucu mide çıkışına bağlanır. böylece sindirilmemiş gıdalar henüz hiçbir şekilde safra yada pankreas enzimleri ile karşılaşmadan, ince bağırsağın ileum kısmına geçmiş olur. İleumun bu şekilde erkenden gıdayla karşılaşması, ileumdan GLP-1 hormonunun salgısını çok güçlü şekilde uyarır.

iv. İleo-Jejunal Anastomoz
Son olarak ileal segmentin alt ucu ince bağırsağın başlangıcına bağlanarak ameliyat tamamlanır. Böylece aslında hastanın kendi ince bağırsağı daha yukarıya nakledilmiş olur. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra ince bağırsaklarınızın tamamından gıdaların emilimi en üst düzeyde olmaya devam eder. Hiçbir emilim bozukluğu oluşmaz. Hastalarımız yedikleri herşeyden bütün vitamin ve mineralleri kolaylıkla alırlar.

İleal İnterpozisyon ve Hormonal Değişimler


İleal İnterpozisyon ameliyatı bir endokrin cerrahisi işlevi görür. Yapılan her müdahalenin bir hormonal hedefi vardır ve elde edilen bu hormonal değişiklik, insülin etkinliğini arttırır.

İnsülin Etkilerini Baskılayan Hormonlar
İnsülin etkilerini baskılayan hormonlar genel olarak Anti-İnsüliner Sistem olarak da adlandırılırlar. Bu sistemin en önemlileri arasında Glukagon, Resistin, Ghrelin, Kortizol, Adrenalin ve Nor-Adrenalin sayılabilir. Bu hormonlar dönemsel olarak yada kalıcı olarak insulin karşı etkiler gösteren etkilere sahiptirler. Ameliyat öncesinde bu hormonların düzeyleri kontrol edilerek, ameliyat planlanır.

Glukagon: Pankreasda alfa hücrelerinden salgılanır. İnsülin ile komşu hücrelerden salgılanmaktadırlar. İnsülinin yaptığı etkilerin tam tersini yapar. Kan şekerinin düzeyini yükseltmeye çalışır. Karaciğerde glukoz yapımını arttırır. Yağ dokusu ve kasda glukoz kullanımını azaltır. Hem karaciğer hem de kas dokusunda meydana gelen insülin direncinden birinci derecede sorumludur. Ameliyattan sonra Glukagon düzeyleri düşer yada düşmese bile etkinliğini azaltacak önlemler alınmış olur. İleal İnterpozisyon ameliyatı ile glukagon hormonunun karaciğerden glukoz yapımını arttıran uyarısı ortadan kaldırılır. Ayrıca İleal İnterpozisyon sonrasında, Glukagon tarafından tetiklenen İnsülin Direnci yok olur. Bu etkiler hem kas dokusunda hem de yağ dokusunda kendini gösterir.

Resistin:Resistin hormonu, insülin direncine neden olan başka bir hormondur. Resistin düzeyleri, özellikle karın içi yani iç organ yağlanmasıyla birlikte artar. İç organ yağlanmasının en çok olduğu alan karaciğerdir. Karaciğer, Tip 2 Diyabetin en başlarından itibaren bu yağlanmaya hafif de olsa maruz kalmaya başlar. Karaciğer yağlanması arttıkça, karın içi diğer organların çevresinde ve özellikle karın duvarının arka tarafında (retroperitoneal alanda) yağ depoları oluşmaya başlar. Bu biriken anormal yağ dokularından salgılanan Resistin, özellikle yağ dokusunda ki insülin direncinden sorumludur.

İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra hastalar ağırlıklı olarak bu anormal karın içi organ ve doku yağlanmalarından kurtulurlar. Bu anormal yağ depolarının temizlenmesi ile Resistin düzeyleri normal seviyelere geriler.

Tip 2 Diyabet hastalarının metabolik ağırlıklarını değerlendirmede Resistin düzeyleri çok büyük önem taşır. Morbid obezite nedeniyle obezite cerrahisi planlanan hastalarımızın tamamına yakınında normalin çok üstünde bulduğumuz Resistin hormonu, zayıf hastalarda genel de normal saptanır. Ancak Tip 2 Diyabet hastalarında durum her zaman böyle olmaz. Normalin hafif üzerinde kiloya sahip diyabet hastalarında bile bazen, morbid obezite hastası bir kişinin ki kadar yüksek Resistin düzeyleri saptanabilmektedir. Bu yüksek Resistin düzeyleri, bu hastalarda çok önemlidir. Çünkü karın çevresi ölçümünden daha iyi bir karın içi yağlanma göstergesidir.

Resistin hormonunun şişman hastada olan yüksekliği ile daha zayıf hastada olan yüksekliği aynı olsa bile, zayıf hastanın metabolik sorunları, şişman hastaya göre daha ağır olmaktadır. Bu durum, şişman hastaların karın içi yağlanmalarının, genel olarak vücut şişmanlığına bağlı olmasındandır. Oysa zayıf hastaların karın içi yağlanmaları metabolik sendromları ile doğrudan ve kuvvetle ilişkilidir.

İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra, Resistin düzeylerinde elde edilen kuvvetli düzelme, metabolik sendrom bulgularınında kuvvetle iyileşmesine neden olmaktadır. İleal İnterpozisyon ameliyatı olduktan sonra hastalarımızın %95’i tüm kolesterol ve tansiyon ilaçlarını bırakmaktadır.

Ghrelin: Ghrelin açlık hissinin ortaya çıkmasını sağlayan ana hormondur. Asıl üretim bçlgesi midenin üst kısmında bulunan fundus adı verilen bölümdür. Az miktarda da pankreas da “E” hücrelerinden üretilir. İleal İnterpozisyon ameliyatında, midenin fundus kısmının alınarak, tüp mide (sleeve gastrektomi) yapılmasının amacı, buradan salgılanan Ghrelin hormonunun salgılanmasını baskılamaktır. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra, Ghrelin hormon düzeylerinde hızla azalma olur. Hastaların ameliyat sonrası yaşadıkları uzun süreli tokluk hissinin bir nedeni de Ghrelin azlığıdır.

İnsülin Etkisini Arttıran Hormonlar
İnce bağırsaklardan çok çeşitli hormon yada hormon benzeri görev yapan maddeler salgılanır. Bu maddelere “inkretin” yada “sekretin” adı verilir. İnkretinler genel olarak, insülin üretimini, aktivitesini arttırır, insulin karşı dokuların gösterdiği direnci azaltırlar.

Metabolik cerrahi için dolayısıyla Tip 2 Diyabet için en önemli inkretinler GLP-1 ve GIp adı verilenlerdir. Bu iki inkretin, etkileri daha iyi incelenmiş ve ortaya konulmuş olan hormonlardır. Çeşitli yollar ile insülin direncini azaltır hatta yok ederler.

GLP-1: Glucagon Like Polypetide-1 adının kısaltılmışıdır. İleum da yer alan “L” hücrelerinden salgılanır. Salgısı sindirilmemiş ve safra ile karışmadan ileuma gelen gıdalar ile en kuvvetle tetiklenerek artar. GLP-1 adından da anlaşılacağı üzere, Glukagon hormonuna molekül olarak benzer. Dolayısıyla karaciğerde, yağ dokusunda ve özellikle kaslarda yer alan ve Glukagon’u tanıyan reseptörlere, Glukagonmuş gibi bağlanır. Ancak Glukagon tarafından uyarılan hiçbir etkiyi uyarmazlar. Reseptörlerin bloke olarak Glukagonu bağlamamasını sağlarlar. Glukagonun tam tersi işlevleri gerçekleştirirler.

GLP-1 hormonu,
1. Pankreasda beta hücre sayısını arttırır.
2. Beta hücre aktivitesini arttırır.
3. İnsülin üretimini arttırır.
4. Erken insülin cevabını güçlendirir.
5. Karaciğer, kaslar ve yağ dokusunda insülin direncini yokeder.

GLP-1 ortaya çıkarttığı bu etkiler ile, insülin direncini tamamen ortadan kaldırabilir. GLP-1 hormonunun bu işleri tam olarak yapabilmesi için, uyarılacak kadar canlılığını koruyan bir pankreas beta hücresi rezervi olması gerekmektedir. Bu nedenle İleal İnterpozisyon ameliyatını her Tip 2 Diyabet hastasına uygulamıyoruz. Rezervlerini tüketen yada çok azaltan hastada, GLP-1 etkisi çok sınırlı olur. Yoksa ameliyat bu hastalarda da GLP-1 uyarını gerçekleştirmektedir. Ancak uyaracak ve active edecek canlılıkta beta hücresi yok ise, hiçbir şekilde beklenen etkiye ulaşılmaz.

GIP: Gastro Intestinal Polypeptide yada Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide olarak bilinen bir hormondur. Duodenum (oniki parmak bağırsağı) esas salgılandığı yerdir. GLP-1’e benzer etkilere sahiptir. Tip 2 Diyabet hastalarında düzeyi çok azalmaz. Ancak Tip 2 Diyabette bir şekilde etkinliğini yitirmektedir. İleal İnterpozisyon ameliyatından sonra GIP etkinliği artar. İnsülin direncinin kırılmasında rol oynar. Pankreası uyarır ve insülin salgısının artmasını sağlar.

Tip 2 Diyabet (yani şeker hastalığı) durumunda GIP etkinliğinin azalmasının, yine duodenum tarafından salgılanan ancak inkretinlerin etkilerini baskılayan anti-inkretinler nedeniyle olabileceği düşünülmektedir. Bu negatif etkili inkretinlerin (anti-inkretin) salgıları, gıdanın oniki parmak bağırsağına (duodenum) girmesi ile olmaktadır. İleal İnterpozisyon ameliyatı ile on iki parmak bağırsağına gıda geçişi engellenir. Bu nedenle de anti-inkretinlerin salgısının azaldığı düşünülmektedir.

İleal İnterpozisyon ameliyatı, bugün ortaya konulabilen bu mekanizmalar ile doğrudan ve hemen etki göstererek Tip 2 Diyabet oluşum mekanizmalarını kontrol altına alır ve düzeltir. Gelecekte ameliyatın metabolik etkilerini daha net ortaya koyan bulgular ortaya çıkacak ve bu ilerleme, ilaç endüstrisini de tetikleyecektir.

Bugün için, İleal İnterpozisyon, ortaya çıkarttığı bu dramatik tedavi edici etkiler sayesinde, şeker hastalığını, hiçbir ilaç yada insülin tedavisinin ulaşamadığı kadar güçlü bir şekilde tedavi edebilen tek seçenektir. Bu güçlü tedaviye kavuşan hastalar ise hiçbir emilim kısıtlaması yaşamadıklarından, ömür boyu vitamin-mineral eksikliğine dair en ufak bir bedel bile ödememektedirler.