Metabolik Sendrom ve Obezite

METABOLİK SENDROM ve OBEZİTE

Obezite tedavi edilmesi gereken şişmanlık olarak tanımlanır. Tedavi edilmesi gereken şişmanlığın ölçüsü ise vücut kütle indeksi (VKİ) yada body mass index (BMI) adı verilen bir formül ile belirlenir. Kilomuzu iki defa boyumuza böldüğümüzde çıkan sayı BMI olarak adlandırılır. Birimi kg/m2 olarak yazılır.

Normal insanların BMI değeri 20-24.9 kg/m2 arasındadır. 25 kg/m2 ile 29.9 kg/m2 arasını fazla kilolu olarak adlandırırız. Eğer BMI değeriniz ≥ 30 kg/m2 ise o zaman şişmanlığınız sizin için bir risk oluşturmaya başlamış demektir. Bu derecede şişmanlığınız var ise mutlaka tedavi olmanız gerekmektedir. Çünkü obezite (tedavi gerektiren şişmanlık) tek başına seyreden bir durum değildir.


Obezitenin doğrudan neden olduğu önemli hastalıklar arasında şeker hastalığı (Tip 2 Diyabet), kalp hastalıkları, kalp krizi, inme, damar tıkanıklıkları, kemik erimesi (osteoporoz), eklem hastalıkları ve kireçlenmeler, uyku-apne sendromu (uykuda nefesin durması), kötü kolesterolde artış, hipertansiyon, astım ve kanser sayılabilir. Obezite neden olduğu bu sorunlar nedeni ile dünya çapında milyarlarca dolar tedavi maliyetlerine neden olmaktadır.

Obezitenin değerlendirilmesinde tek başına VKİ yeterli olmaz. Çünkü vücut kitle indeksi yağ depolarının dağılımını göstermez. Obezitenin metabolik sendrom açısından riskini yağlanmanın karın içinde yoğunlaşması belirler. Bunu değerlendirmenin en basit yolu karın çevresinin ölçülmesidir. Göbek deliği hizasından yapılan karın çevresi ölçümü kadında 88 cm, erkekde 102 cm yada daha fazla olur ise metabolik sendrom riski yüksektir. Karın içi yağlanmaya abdominal obezite adı verilir. Abdominal obezite elma tipi şişmanlık olarak da adlandırılır. Abdominal obezite artmış insülin direnci, kalp hastalıkları ve damar tıkanıklığı (ateroskleroz) ile doğrudan ilişkilidir. Aterosklerotik Dislipidemi (Tıkayıcı damar hastalığına neden olan kolesterol bozuklukları) riskini artıran durumlar, Trigliserit ve kötü kolesterol (LDL) düzeyinde artış ve iyi kolesterol (HDL) düzeyinde azalmadır. Abdominal obezite bu kolesterol bozuklukları için yüksek risk oluşturur.

Abdominal obezitesi olan kişilerin karın içinde yer alan başta karaciğer olmak üzere tüm organlarında aşırı yağlanma olur. Yağlı karaciğer bozukluğu çok hafif kilo fazlalığında bile görülür. Bu onun önemsiz olduğunu göstermez. Tam tersi obezitenin oluşmaya başladığı en erken dönemlerde yağlanmanın başladığını ve hızla ilerleyerek organ hasarına yolaçabileceğini göstermesi açısından önemlidir.

İlk kez 1988 yılında Raeven, İnsülin Direnci Sendromu adıyla bir grup metabolik hastalığın birlikteliğini tarif etti. Daha sonra pıhtılaşma eğilimli, diyabete eğilimli, damar tıkanıklığına eğilimli bu hastalıkların tamamı Metabolik Sendrom olarak anılmaya başlandı. Metabolik Sendromun erken tanısı çok önemlidir. Çünkü metabolik sendrom kalp krizinden ölümleri 4 kat arttırır.

Obezite, tek başına hem insülin direnci hemde kötü kolesterolde artışa neden olması nedeniyle metabolik sendromun altında yatan en önemli nedendir. Obezitesi olan her kişi metabolik sendrom için çok yüksek risk grubunda kabul edilmelidir. Hiçbir şikayeti olmayan hatta testlerde hiçbir anormallik saptanmayan hastalar vardır. Biz bu kişilere sağlıklı obez adını veriyoruz. Aslında bu çok gelip geçici bir kavram. Çünkü obezite, er yada geç insülin direncine neden olacaktır. insülin direnci bir kere oluştuktan sonra, eğer obezite devam ediyor ise, bir çığ gibi büyüyerek hızla Tip 2 Diyabet ve Metabolik Sendroma yol açacaktır. Onun için sağlıklı obez olarak sınıflandırılan kişilerde aynen klinik bulgu veren obezite hastaları gibi tedavi programına alınmalıdırlar.

Fazla kilolarınıza rağmen kan yağlarınız, kan şekeriniz, tansiyonunuz normal olabilir. Hatta hareketli bir hayat bile sürebilirsiniz. Ama unutmayın ki bu sadece bir balayı dönemidir. Bu dönemde gerekli önlemler alınmaz ise, insülin direnci ve şeker hastalığı hızla karşınıza dikilecektir. Metabolik Sendrom bu yolun kaçınılmaz sonu olacaktır.

Obezitenin en erken dönemde, en etkin ve kalıcı tedavisi riskleri tamamen ortadan kaldıracaktır. Yaşam şekli değişikliği, sağlıklı ve düşük kalorili beslenme diyetleri ile egzersiz programları birlikte ve disiplinle uygulandığında bu sorunlarda tam olarak düzelme sağlar. Bu düzen korunduğu müddetçe de bu düzelme muhafaza edilir. Ancak obezite yada morbid obezitesi olan kişilerin her on tanesinden birisi bu başarıyı yakalayabilmektedir. Geri kalan dokuz kişi ya bu diyetlere uyamamaktadır ya da kaybettiği kiloları bir yıldan az bir süre içinde geri almaktadır. Bu iniş ve çıkışlar insülin direncini kuvvetlendirir ve şeker hastalığı ile metabolik sendroma gidişi hızlandırır. Ayrıca kilo alıp vermeler hastaların moral ve motivasyonlarını da bozmaktadır.

Obezite ve obeziteyle ilişkili sorunların çözümü için diyet ve egzersiz programları kısmi başarı sağlasa da, kalıcı ve uzun vadeli çözümler üretmekten uzaktır. Bu programların devamında kullanılan çoklu ilaç tedavileri de tolerans gelişimleri nedeniyle gittikçe daha yüksek dozlar ve yan etkiler ile etkinliklerini yitirmektedirler. Bu hastalar artık tüm tedavilerini almış, tüm yollar denenmiş ve başarsız olmuş olarak cerrahi tedavi için yönlendirilmektedirler. Bu kadar geç kalındığında tabii ki birçok kalıcı hasar da oluşmuş olmaktadır. Bu aşamada bile metabolik cerrahinin faydaları mevcut bütün ilaç tedavilerinden daha fazla olmaktadır.

Obeziteniz varsa ve doktorunuz size insülin direncinden bahsetmiş hatta ilaç başlamayı önermiş ise artık düşünmenin vakti gelmiş demektir. İlaçlar ve diyetler ile dalgalanarak yıllar kaybetmek mi yoksa kesin ve kalıcı çözüm için cerrahiyi tercih etmek mi?

Eğer iradeniz güçlü ve kazanımlarınızı koruyacak güçte iseniz o zaman size hemen cerrahi önermiyoruz. Diyet ve egzersiz ile tatminkar olarak kilo verebilir ve metabolik sendromunuzu tamamen kontrol altına alabilirsiniz. Bu kazanımlarınızı koruyorsanız ideal tedavinizi kendiniz başardınız demektir.

Peki ya bu başarıyı elde etmekte zorlanıyorsanız? Diyetleri uygulayamıyorsanız? Açlık hissinizi bastırmak mümkün olamıyorsa?

O zaman obezite ve metabolik cerrahi sizin için ideal tedavi olacaktır.
• DSÖ eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin metabolik cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir (WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO technical report series 894.Geneva: World Health Organistion, 2000).

• Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve standart medikal tedavi, diyet ve yaşam şekli değişiklikleri ile kan şekerlerini kontrol edemeyen ancak BMI 30-35 kg/m2 arasında olan hastalarda, özellikle birlikte diyabete bağlı kalp-damar risk faktörleri varsa, obezite ve metabolik cerrahi yöntemler alternatif bir tedavi olarak değerlendirilmelidir (Uluslararası Diyabet Federasyonu Bildirgesi: Bariatric Surgical and Procedural Interventions
in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention-2011)

• Obezitenin medikal tedavi ve diet ile tedavisi ile ilk 1 yılda yaklaşık 15 kg kadar kilo kaybedilmesine karşın, hastalar 1 ile 3 yıl arasında kaybettikleri kiloları tekrardan almaktadır. (NIH Con. Dev. Conf. Sta. March 25-27,1991. Am J Clin Nutr 1992:55:615S-9S.) (Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Wadden TA . Ann Intern Med 1993. Oct: 1;119:688-93)

• Henüz hiçbir ilaç yada ilaç grubu obezitenin medikal tedavisi konusunda etkin bir seçenek olarak belirmemiştir. (Pharmacotherapy for obesity: Haddock CK et al. Int J of Obesity (2002) 26, 262-273)

Hangi Tür Şişmanlık Önemlidir?
Şişmanlık herkesde aynı şekilde görülen bir durum değildir. Yani aşırı yağ birikimi her insanda aynı şekilde gerçekleşmez. Bu nedenle metabolik sendrom açısından şişmanlığı iki ana tipe ayırmak gerekir:

Elma Tip Şişmanlık: Santral Obezite yada Abdominal Obezite isimleri de kullanılır. Bu tip şişmanlıkta yağ birikimi karın içinde ve karın çevresinde olmaktadır. Bu yağlanmanın olduğu bölgelerde kabaca üç tanedir:

o Karın cildi altındaki yağlanma,
o Karın içindeki organlarda yağlanma (karaciğer yağlanması gibi),
o Karın zarının arkasında yağ birikimi.

Santral obezite, metabolik sendrom açısından yüksek risk taşıyan yağlanma tipidir.


Armut Tipi Şişmanlık: Bu tip şişmanlıkta yağ depolanması ağırlıklı olarak kalçalar ve bacaklardadır. Bedenin üst tarafında belirgin yağ depolanması olmaz. Bu kişilerin iç organ yağlanmaları da çok azdır. Dolayısıyla şişmanlığa bağlı sorunlar daha az görülür. Asıl olarak metabolik sendrom riski, santral obezitesi olan bireylere göre daha düşüktür.

Santral Obezite ve İnsülin Direnci Oluşumu
Santral obezite durumunda özellikle karaciğerde depolanan yağların çözülerek kana karışmaları çok hızlı olur. Vücudun diğer taraflarında depolanan yağlar, karın içindeki yağlar kadar hızla kana karışmazlar. Kana karışan karın içi yağlar nedeniyle kanda yağ asitleri miktarı artar.

Yağ asitleri en küçük yağ parçacıklarıdır. Kanda artan bu yağ parçacıkları tekrar karaciğere gelirler ve karaciğerin isüline direnç göstermesine neden olurlar. Normalde insülinin karaciğerden şeker yapımını baskılaması gerekirken, bu direnç nedeniyle karaciğer insülin tarafından frenlenmeden kana bol miktarda şeker yollamaya başlar. Kan şekeri artmaya başlar ve Tip 2 Diyabet meydana gelir.

Serbest yağ asitlerinin kanda artması, pankreasdan insülin yapımından sorumlu olan beta hücrelerini aşırı miktarda uyararak çok miktarda insülinin kana salınmasına neden olur. Bu aşırı insülin üretimi de hiperinsülinizme (aşırı yüksek insülin düzeyi) neden olur. İnsülin direnci daha da artar.

Karaciğerin insüline yanıtı azalınca, karaciğerde lipaz adı verilen bir enzimin aktivitesi artar. Bu enzim karaciğerde üretilen kötü kolesterollerin (LDL) çok daha küçük ama yoğun olarak üretilmelerine neden olur. Yoğun ve küşük çaplı olan kötğ kolesterol (LDL) parçacıkları damar duvarlarına çok daha hızlı ve yoğun bir şekilde yapışır, damar tıkanıklıklarına neden olur. Bu hastaların kan kolesterol düzeyleri normal iken bile damar tıkanıklığı riskleri diğer insanlara göre misliyle yüksek olur.

Santral Obezite ve Kalp-Damar Hastalıkları Oluşumu
Obezitenin sebep olduğu yağ depolanması nedeni ile insülin direnci ve kan yağlarında artışa neden olduğunu biliyoruz. Obezite bu nedenle kötü kolesterollerin artışı ve damar sertliği açısından çok yüksek risk oluşturur. Kalp hastalığı olan insanlarda yapılan çalışmalar, şişman olan kalp hastalarında kalp krizlerinin daha erken yaşlarda, daha ağır olduğunu göstermiştir. Ayrıca obezite zemininde oluşan kalp krizlerinde ölüm oranları zayıf insanlara göre çok daha yüksektir. Obezite yani şişman olmak, kalp krizi ve kalp krizine bağlı ölümler açısından tek başına bile çok önemli bir risk oluşturmakta ve beklenen yaşam ömrünü kısaltmaktadır.

Obezite kalpte sinir hasarı da oluşturur. Bu duruma kardiak otonomik nöropati adı verilir. Obeziteye bağlı kalp kasının uyarılma dengesi değişir. Obezite bu nedenle efora bağlı olmayan taşikardi nedeni olur. Egzersiz sonrası yorgunluğun tetiklediği çarpıntı fizyolojiktir. Oysa obezite yani şişmanlık durumunda kalp kasındaki sinir hasarına bağlı olarak istirahat halinde de çarpıntı olmaya başlar. Bu kalp ritminin artışında ayrıca şişmanlığın hafif derecede de olsa vücudunuzu, devamlı bir iltihabi sürece sokmasının da rolü vardır. Bu durumu obezitenin kronik inflamatuar bir süreç olması olarak tanımlıyoruz. Obezitenin yani şiman olmanın yarattığı bu devamlı hafif iltihabi süreç nedeniyle kanda bir takım iltihabı tetikleyen maddeler artar. Bu maddeler kalbin çalışma hızını arttırarak dokulara daha fazla kan gitmesini sağlamaya çalışırlar. Bu etki de kalp kasının hızlı kasılmasına ve çarpıntıya katkıda bulunur.

Kalp hızının istirahat halinde bile normalin hafif üzerinde çalışması, kalbin kaslarını büyütür ve oksijen ihtiyacını arttırır. Ancak şişman hastaların kalp damarları damar sertliğine bağlı olarak zaten daralmış ve yeterli kan akımını sağlayamamaktadır. Bütün bunlar bir araya geldiğinde kalp krizi ve ölümler hem ani hem de erken dönemlerde ortaya çıkar.

Obeziteye Bağlı Metabolik Sendromun Tedavisi
Obezitenin ilk basamak tedavisi diyet ve egzersizdir. Ancak çoğu zaman tek başına diyet ve egzersiz istenilen kilo kaybını vermemektedir. Bu durumda kilo verdirici ilaçlar kullanılmaktadır. Bugüne kadar kilo verdirmek amacıyla piyasada satılan ilaçların büyük çoğunluğu yan etkilerinin ağırlığı nedeni ile kullanılmamaktadır.

• BMI > 30 kg/m2 olan bireylere ve BMI > 25 kg/m2 ve en az iki yandaş hastalığı olan şişman bireylere kontrollü olarak zayıflamaları önerilmektedir (NIH: Clinical guidelines Obes Res6 (Suppl. 2): 51S-209S,1998).

• Kalori kısıtlamasına dayanan diyetler ile elde edilen haftalık ortalama 500 gr kilo kaybı sağlıklı kilo kaybına erişmekte ve kilo kaybının uzun dönemli kontrolünde yetersiz kalmaktadır. (Wadden TA, Foster GD: Med Clin North Am84 : 441-461,2000). • Çok düşük kalorili diyetler ile çok daha hızlı kilo kaybı elde edilse de, bu diyetlerinde etkileri uzun dönemde korunamamaktadır (NIH: Clinical guidelines Obes Res6 (Suppl. 2): 51S-209S,1998).

• Kalorik kısıtlamaya dayalı diyetlere eklenen egzersiz programları, kilo kaybı oranlarını çok fazla arttırmasa da, elde edilen kilo kayıplarının korunması ve uzun dönemli kontrol açısından, diyetten çok daha etkili olmaktadır (McGuire MT, Wing RR. Obes Res7 : 334-341,1999).

• Davranış terapileri obezite ile sorun yaşayan hastaların yemek düzenleri, düşünme ve davranış şekillerini değiştirebilir, diyet ve egzersizle desteklendiğinde 4-6 ay için de % 8-10 oranında kilo kaybının elde edilmesini sağlayabilir. Bu kadar bir kilo kaybı bile obezite nedeniyle sorunları olan hastaların sorunlarının anlamlı düzeyde azalmasını sağlayabilmektedir (Blackburn G: Obes Res 3 (Suppl. 2):211S -216S, 1995).

• Ancak bu hastaların ezici çoğunluğu kaybettikleri kilolarını hatta bir çoğu daha fazlasını geri almaktadırlar (Tech. Asses. Conf. Pan.: Methods for voluntary weight loss and control. Ann Intern Med 119: 764-770,1993).

• Obezitenin medikal tedavi ve diet ile tedavisi ile ilk 1 yılda yaklaşık 15 kg kadar kilo kaybedilmesine karşın, hastalar 1 ile 3 yıl arasında kaybettikleri kiloları tekrardan almaktadır. (NIH Con. Dev. Conf. Sta. March 25-27,1991. Am J Clin Nutr 1992:55:615S-9S.) (Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Wadden TA . Ann Intern Med 1993. Oct: 1;119:688-93)

• Henüz hiçbir ilaç yada ilaç grubu obezitenin medikal tedavisi konusunda etkin bir seçenek olarak belirmemiştir. (Pharmacotherapy for obesity: Haddock CK et al. Int J of Obesity (2002) 26, 262-273)
Neden Obezite Cerrahisi?
• Obezite ile ilişkili olarak arttığı gösterilen durumlar arasında Hipertansiyon, Kalp hastalıkları, Hiperkolesterolemi, Diabet (Tip 2DM), Uyku–Apne, Kemik ve Eklem Bozuklukları, Reflü ve Toplardamar Bozuklukları gösterilmiştir. (The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: Daphne P Guh, Whei Zang, et al. BMC Public Health 2009, 9:88 doi:10.1186/1471-2458-9-88).

• DSÖ eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir (WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO technical report series 894.Geneva: World Health Organistion, 2000).

• Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve standart medikal tedavi, diyet ve yaşam şekli değişiklikleri ile kan şekerlerini kontrol edemeyen ancak BMI 30-35 kg/m2 arasında olan hastalarda, özellikle birlikte diyabete bağlı kalp-damar risk faktörleri varsa, obezite ve metabolik cerrahi yöntemler alternatif bir tedavi olarak değerlendirilmelidir (Uluslararası Diyabet Federasyonu Bildirgesi: Bariatric Surgical and Procedural Interventions
in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention-2011)