İleal İnterpozisyon/Diverted Sleeve Gastrektomi (Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon – S-DIT)

 

İnce Bağırsaklarımız üç bölümden oluşur ve toplam uzunluğu 450 cm ile 600 cm arasında değişmektedir:  Duodenum, Jejunum ve İleum.

 

Şekil 1 İnce Bağırsakların Bölümleri
Şekil 1 İnce Bağırsakların Bölümleri

Duodenum ince bağırsakların ilk kısmını oluşturur. Yaklaşık 20-25 cm arasında bir uzunluğa sahiptir. Midenin çıkışını kontrol eden Pilor kasının hemen bitimiyle beraber başlar.

Jejunum, ince bağırsağın ikinci bölümünü oluşturur. İncebağırsakların ortalama % 40’ını Jejunum oluşturur.

 

İleum ince bağırsakların sonunda yer alan bölümüdür. İnce bağırsakları kalın bağırsağa (kolona) bağlar. Tüm ince bağırsakların yaklaşık %60’ını ileum oluşturur.

 

Ortalama uzunluğa genelde duodenumun 25 cm’lik mesafesi katılmaz. Bu takdirde Jejunumun uzunluğu yaklaşık olarak 200-250 cm, İleumun uzunluğu ise yaklaşık 250-350 cm arasında değişmektedir. Jejunum ile ileumu göz ile ayırmak mümkün değildir. Tam olarak farklılaştıkları nokta seçilemez. Hücresel düzeyde farklılaşma bile belli bir noktada olmamaktadır. Dolayısıyla ince bağırsaklarda mesafe tayini yaparken bir şekilde ön kabullerimize dayanırız.

 

Besinlerin alındıktan sonraki işlenmeleri ve bağırsaklardan alınarak, kan dolaşımına verilmeleri, hormonal olarak ince bağırsaklarımızın etkin bir görev üstlenmelerini sağlamıştır. Yani ince bağırsaklarımız sadece gıdaları ileten ve vücut için emilimini sağlayan organlar değillerdir. Aksine bu emilim sürecinin en önemli karar verici organlarıdır. Çünkü ince bağırsaklarımızın değişik bölgelerinden salgılanan ince bağırsak kaynaklı hormonlar (inkretinler ve sekretinler) metabolizmamızın düzenlenmesinde büyük rol oynarlar. Bu nedenle de Şeker Hastalığının oluşumunda ve tedavisinde de etkileri büyük olmaktadır.

 

Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT) ile yapılmak istenen gıdaların ince bağırsaklarınız içindeki seyir sırasını değiştirmektir. Yani amacımız gıdaların, ince bağırsaklarımızın son kısmı olan İleum ile erken karşılaşmasını sağlamaktır. Ayrıca başka bir amacımız da Duodenum denilen ince bağırsakların ilk kısımına gıdaların geçmesini engellemektir. Böylece şeker hastalığına yol açan hormonal bozuklukları çok kuvvetli bir şekilde tersine çevirebilmekteyiz.

 

Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT), ince barsağın bitiş kısmı (ileum) ile başlangıç kısmının (Duodenum yada Jejunum) yer değiştirmesidir. Bu yer değiştirme işlemi iki farklı şekilde yapılabilir:

  1. Duodenumun Başlangıcına (Diverted): Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT)
  2. Jejunumun Başlangıcına (Non-Diverted): Sleeved Jejuno-Ileal Transpozisyon (S-JIT)

 

Şekil 2 Duodeno-İleal Transpozisyon
Şekil 2
Duodeno-İleal Transpozisyon

Duodeno-İleal Transpozisyon, bu ilk formu tanımlamak için kullanılır. Yani ince bağırsağın son kısmı olan ileum bölümü, mide ile bağlantısı kesilen duodenumun yerine, mideye bağlanması demektir.

 

Duodenum ile mide arasındaki bağlantı kapatılırken, mide çıkışını kontrol eden özelleşmiş kas olan Pilor kası korunur. Pilor kasının 2- 2,5 cm ilerisinden ayırma işlemi yapılır. Böylece duodenumun ilk 2 cmlik kısmı da pilor ile beraber mide tarafında kalmış olur. İleum yukarıya çekildiğinde bu kısa duodenum bölümüne el ile dikilerek bağlanır. Bu nedenle bu işlem Duodeno-İleal Transpozisyon (yerleştirme) olarak tarif edilebilir.

 

 

Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT)

Şekilde de görüldüğü gibi, ince bağırsağınızın son kısmı olan ileumdan 170 cm uzunluğunda bir bölüm ayrılır. Kalan iki ince bağırsak ucu birbirine bağlanarak devamlılık sağlanır. Ayrılan ve serbest olan ileum bölümünün üst ucu midenin çıkışına bağlanır. Alt ucuda jejunumun önüne bağlanır. Böylece mideden geçen yiyecekler hemen ileuma gelmiş olurlar.

Pilor kasının korunarak duodenumun mideden ayrılmasına “Duodenal Switch” adı verilmektedir. Duodeno-İleal Transpozisyon (DIT) bu nedenle bir “Duodenal Switch” ameliyatıdır.

Duodenal Switch kelime anlamı olarak duodenumun değiştirilmesi olarak tanımlanabilir. Duodenal Switch ile, safra akımının normal yolundan saptırıldığı anlatılmak istenir. Aynen yatağında akan bir nehirin yatağının değiştirilmesi gibi yani.

Safra nehrinin yatağının değiştirilmesi işlemini bu ameliyatta duodeno-ileal transpozisyon ile sağlıyoruz.

Şekil 2 Roux-en-Y Gastrik Bypass; safra akımı gıdayla geç karşılaşır.
Şekil 2 Roux-en-Y Gastrik Bypass; safra akımı gıdayla geç karşılaşır.
  • Safra akımının gıdayla temasının geciktirilmesi besinlerdeki kalorilerin emilmesini geciktirir, zorlaştırır ve azaltır. Metabolik cerrahi ameliyatlarda bu işlem safranın olabildiğince uzun bir ince barsak bölümü boyunca gıdayla temas etmeden akıtılması ile olur.
  • Safranın saptırıldığı ince bağırsak bölümü ne kadar uzun ise, ortak emilim o kadar az olur. Bu durum o oranda beslenme bozukluğu yaratır. Fakat o oranda da metabolik etki gücü artar.
  • Yani diğer bypass ameliyatlarının hepsinde bir emilim bozukluğu yaratılır. Ömür boyu vitamin ve mineral kullanma zorunluluğu oluşur.

 

Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT): Metabolik Etki Gücü

 

Sleeved Duodeno-İleal Transpozisyon (S-DIT) ameliyatı, etki gücü olarak bütün diğer ameliyatlardan daha güçlüdür. Fakat bundan daha da önemlisi, emilim bozukluğuna yol açmaz. Bu nedenle bütün ameliyatlardan çok daha üstündür. Bunun nedeni, beslenme yetersizliği yapmadan, hormonal sitemin tüm basamaklarını etkin olarak uyarabilmesidir.

 

  • Sleeved Duodeno-Ileal Transpozisyon (S-DIT): Metabolik Etki Mekanizmaları

 

  1. İnce bağırsağın ilk kısmı olan Duodenumun gıdalar ile temasını kesmek.

 

Şekil 2 Duodenum Mideden Ayrılır
Şekil 2 Duodenum Mideden Ayrılır

Gıdaların duodenumdan geçişinin engellenmesinin, şeker hastalığının kontrolü açısından bir çok faydası vardır. Bunlardan en önemlisi, gıdaların safra içindeki ve pankreas salgısı içindeki sindirim enzimleriyle erkenden karşılaşarak, hızlıca sindirilmelerini engellemektir. Gıdaların sindiriminin yavaşlaması insülinin etkisini daha iyi göstermesini sağlar. Ayrıca duodenumun gıdayla uyarılmasının engellenmesi, GİP (Gastrointestinal Polipeptid) adlı hormonun duodenumdan salgılanmasını ve etkisinin artmasını sağlar. Şeker hastalarında aslında GIP düzeyi çok azalmaz. Fakat GİP aktivitesi azalmış yada baskı altına alınmıştır.

2. İleuma Gıdaların erken ulaşmasını sağlamak. Safra ile karışmamış

Şekil 3 Gıdalar İnce bağırsağın son kısmına erken geçerler.
Şekil 3 Gıdalar İnce bağırsağın son kısmına erken geçerler.

gıdaların, ince bağırsakların son kısmı olan ileuma erken geçişi hormonları uyarır. İleumdan salgılanan GLP-1 adı verilen hormon, yiyeceklerin erken gelmesi ile çok güçlü bir şekilde uyarılır. GLP-1 hızla kan dolaşımına salgılanır. Bu hızlı GLP-1 üretimi, kan şekerinin kontrolünü kolaylaştırır. GLP-1 iki önemli etkiye sahiptir:

  • Pankreasdan insülin üretimini arttırır.
  • Kasların ve dokuların insüline karşı direncini azaltır.

3. Hormonların Dengesini Sağlamak. Duodeno-İleal Transpozisyon ile sağlanan etki asıl olarak ince bağırsaklar ile beyin arasında ki hormonal sinyallerin düzene koyulmasıdır. Bu etki sayesinde insüline karşı direnç oluşturan hormonlar frenlenir. İnsülinin önündeki engeller kaldırılır. Daha az insülin ile kan şekerleriniz kolaylıkla normal seviyelerine getirilir. Buna “hormonal frenleme” yada “nöroendokrin break” adını veriyoruz.

 

Neden Sleeve Gastrektomi Yapılıyor?

 

Şekil 5 Duodeno-İleal Transpozisyon: Mide Tüpleştirilir.
Şekil 5 Duodeno-İleal Transpozisyon: Mide Tüpleştirilir.

Sleeved Duodeno-İleal Transpozisyon (S-DIT) ameliyatının ilk adımında midenin uzunlamasına olarak yarısı çıkartılır. Mide bir tüp haline getirilir. Sleeve Gastrektomi tek başına bile etkili bile obezite ameliyatıdır. Duodeno-İleal Transpozisyon (DIT) ile birlikte yapılması, anti-diyabetik (yani şeker hastalığına karşı) etkilerin güçlendirilmesi içindir. Burada yapılan Sleeve Gastrektominin  de bir hormonal hedefi vardır.

Midenin çıkartılan Fundus kısmından salgılanan Ghrelin hormonu açlık hissini tetikler. Bu nedenle Gherelin hormonuna “açlık hormonu” adı da verilir. Midenin fundus kısmı sleeve gastrektomi ile çıkartıldığında, açlık hormonunu üreten hücrelerde alınmış olur. Açlık hormonu düşer.

Ghrelin aynı zamanda anti-insüliner (yani insüline karşı çalışan) sistemin bir parçasıdır. Ghrelin, insülin direncinde de rol oynar. Duodeno-İleal Transpozisyon (DIT) ile birlikte uygulanan sleeve gastrektomi ile insülin direncininde azalmasına katkı sağlanmış olur.

Son olarak da kısmen de olsa mide hacmi azaltılmış olur. Ameliyattan sonra daha küçük porsiyonlar ile doygunluk elde edilir. Böylece kalori kısıtlaması yapılmış olur.

 

  • Açlık hormonu olarak bilinen Ghrelin miktarı azalır. Tokluk hissi uzun sürer,
  • Ghrelin azalması ile insülin direnci azalır,
  • Mide küçültülerek kalori kısıtlaması elde edilir.

 

 

Dr. Tuğrul Demirel Obezite ve Diyabet Cerrahisi
Obezite, Diyabet ve Revizyon Cerrahisi ile ilgili öğrenmek istediklerinizi ve randevu taleplerinizi bize yazabilirsiniz.