Obezitenin diyet ve egzersiz ile tedavisi yada bu programların ilaç tedavileri ile desteklenmeleri obezitenin kalıcı ve tatminkar tedavisinde yetersiz kalmaktadır.

  • NIH (National Institude of Health) BMI > 30 kg/m2 olan bireylere ve BMI > 25 kg/m2 ve en az iki yandaş hastalığı olan şişman bireylere kontrollü olarak zayıflamayı önermektedir (NIH: Clinical guidelines Obes Res6 (Suppl. 2): 51S-209S,1998).
  • Kalori kısıtlamasına dayanan diyetler ile elde edilen haftalık ortalama 500 gr kilo kaybı sağlıklı kilo kaybına erişmekte ve kilo kaybının uzun dönemli kontrolünde yetersiz kalmaktadır. (Wadden TA, Foster GD: Med Clin North Am84 : 441-461,2000).
  • Çok düşük kalorili diyetler ile çok daha hızlı kilo kaybı elde edilse de, bu diyetlerinde etkileri uzun dönemde korunamamaktadır (NIH: Clinical guidelines Obes Res6 (Suppl. 2): 51S-209S,1998).
  • Kalorik kısıtlamaya dayalı diyetlere eklenen egzersiz programları, kilo kaybı oranlarını çok fazla arttırmasa da, elde edilen kilo kayıplarının korunması ve uzun dönemli kontrol açısından, diyetten çok daha etkili olmaktadır (McGuire MT, Wing RR. Obes Res7 : 334-341,1999).
  • Davranış terapileri obezite ile sorun yaşayan hastaların yemek düzenleri, düşünme ve davranış şekillerini değiştirebilir, diyet ve egzersizle desteklendiğinde 4-6 ay için de % 8-10 oranında kilo kaybının elde edilmesini sağlayabilir. Bu kadar bir kilo kaybı bile obezite nedeniyle sorunları olan hastaların sorunlarının anlamlı düzeyde azalmasını sağlayabilmektedir (Blackburn G: Obes Res 3 (Suppl. 2):211S -216S, 1995).
  • Ancak bu hastaların ezici çoğunluğu kaybettikleri kilolarını hatta bir çoğu daha fazlasını geri almaktadırlar (Tech. Asses. Conf. Pan.: Methods for voluntary weight loss and control. Ann Intern Med 119: 764-770,1993).
  • Obezitenin medikal tedavi ve diet ile tedavisi ile ilk 1 yılda yaklaşık 15 kg kadar kilo kaybedilmesine karşın, hastalar 1 ile 3 yıl  arasında kaybettikleri   kiloları  tekrardan almaktadır. (NIH Con. Dev. Conf. Sta. March 25-27,1991. Am J Clin Nutr 1992:55:615S-9S.) (Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Wadden TA . Ann Intern Med 1993. Oct: 1;119:688-93)
  • Henüz hiçbir ilaç yada ilaç grubu obezitenin medikal tedavisi konusunda etkin bir seçenek olarak belirmemiştir. (Pharmacotherapy for obesity: Haddock CK et al. Int J of Obesity (2002) 26, 262-273)

 

Neden Obezite Cerrahisi?

Obezite ile ilişkili olarak arttığı gösterilen durumlar arasında Hipertansiyon, Kalp hastalıkları, Hiperkolesterolemi, Diabet (Tip 2DM), Uyku–Apne, Kemik ve Eklem Bozuklukları, Reflü ve Toplardamar Bozuklukları gösterilmiştir (The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: Daphne P Guh, Whei Zang, et al. BMC Public Health 2009, 9:88 doi:10.1186/1471-2458-9-88). DSÖ eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir (WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO technical report series 894.Geneva: World Health Organistion, 2000). Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve standart medikal tedavi, diyet ve yaşam şekli değişiklikleri ile kan şekerlerini kontrol edemeyen ancak BMI 30-35 kg/m2 arasında olan hastalarda, özellikle birlikte diyabete bağlı kalp-damar risk faktörleri varsa, obezite ve metabolik cerrahi yöntemler alternatif bir tedavi olarak değerlendirilmelidir (Uluslararası Diyabet Federasyonu Bildirgesi: Bariatric Surgical and Procedural  Interventions
in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. A position statement from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention-2011)

 

obezite-cerrahisi

Obezite Cerrahisi yada Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Nedir?

Obezite cerrahisi yada İngilizce literatürdeki ismi ile bariatrik cerrahi geçmişi 20. yüzyılın ortalarına kadar uzanan bir tarihe sahiptir. Baros Yunanca’da kilo anlamına gelmektedir. Bariatrik kelimesi literatürde 1965 yılında, obezitenin nedenleri ve tedavisi ile uğraşan bilim dalını tarif etmek için kullanılmaya başlanmıştır. Metabolik kelimesi de gene Yunanca kaynaklıdır. Metabolik kelimesi bir formun başka bir forma geçişi yada değişimi anlamını taşır. Buchwald 1978 yılında yayımladığı bir kitabında metabolik cerrahiyi “önemli bir sağlık problemini düzeltecek biyolojik değişiklikler ortaya çıkartabilmek amacıyla normal bir organ yada organ sisteminin ameliyat edilmesi” olarak tanımlamıştır. Ancak onun bu tanımlamayı yaptığı zaman ki amacı, birbirinden çok farklı nedenlerle uygulanan farklı cerrahilerin, ameliyatın uygulandığı bölgenin dışındaki hastalıkların iyileştirilmesini hedeflemelerini tanımlamak içindi. Örneğin oniki parmak bağırsağında (duodenum) yer alan bir ülserin tedavisi için midenin sağlam olan üst kısımlarındaki vagus adı verilen sinirlerin kesilmesi ile tamamen farklı yerdeki ülserin iyileştirilmesi gibi. Ne var ki yıllardır uygulanan hiçbir işlem son 20-25 yılda ki obezite cerrahisinin etkileri kadar metabolik cerrahi tanımına anlam katmamıştır. Obezite cerrahisine 1990’ların başından itibaren laparoskopinin de katkısının eklenmesi ile, obezite cerrahisinin uygulanabilirliği katlanarak artmıştır. Obezite cerrahisi tecrübeleri ve ameliyatlı hasta sayıları arttıkça, morbid obezite nedeniyle sadece fazla kiloların uzun dönemli kontrolü için ameliyat edilen hastaların, daha kilo vermeden önemli ve hayatı tehdit eden birçok yandaş sorununun düzelmeye başladığına yönelik dünya çapında yayınlar ve gözlemler paylaşılmaya başlandı. Bu hastaların sahip oldukları ve ilaçlar ile kontrolü mümkün olmayan Tip 2 Diyabet, hipertansiyon, uyku-apne, kalp ve damar rahatsızlıkları gibi önemli metabolik sorunlarının ilaçdan bağımsız olarak düzelmeleri; üstüne üstlük bu düzelmelerin önemli bir kısmının hastalar daha kilo vermeden çok erken post-operatif dönemde ortaya çıkması, obezite cerrahisinin metabolik cerrahi ile birlikte anılmasına neden olmaya başlamıştır.  Bu nedenden dolayı 1983 yılında kurulan Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği (American Society of Bariatric Surgery – ASBS) 2008 yılında adını Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği (American Society of Metabolic and Bariatric Surgery – ASMBS) olarak değiştirmiştir.

 

Obezite Cerrahisi Tarihçesi

Son 50-60 yılda obezitenin cerrahi tedavisi için mide hacminin kısıtlanması yada alınan kalorili gıdaların emilimin kısıtlanması amaçlarına yönelik, bazen bunların tek başına uygulandığı, bazen değişen oranlarda birbirleri ile beraber uygulandığı onlarca farklı ameliyat tanımlanmış ve uygulanmıştır.

Obezite cerrahisi için ilk adımlar 1954 de Kremen tarafından tarif edilen ve uygulanan Jejuno-İleal Bypass (JIB) ameliyatı ile atılmaya başlanmıştır. İncebarsağın başlangıçtaki 25 cm’lik kısmı ile sonundaki 10 cm’lik kısmının birbirine bağlanması ile, ince barsağın yaklaşık %90 kadarının gıdadan ve emilimden ayırılmasından oluşan bir ameliyat olan JIB, tamamen emilim kısıtlayıcı özellikte idi. Hastaların sıkıntılarının bildirilmesi nedeniyle 1970’li yıllardan bu yana uygulanmamaya başlandı. Ancak ilk olması ve emilim kısıtlamasının hayati etkilerinin olabileceğini göstermesi bakımından çok önemli bir tecrübe birikimine yolaçmıştır. Bu emilim kısıtlaması neticesinde uzun dönemli ve ciddi kilo kayıplarının elde edilebilir olduğunun anlaşılması, tekniğin geliştirilip değiştirilmesi, yada ana felsefesinin ışığında yeni obezite cerrahisi tekniklerinin doğumuna katkıda bulunmuştur. Ayrıca obezite cerrahisinin değerlendirilmesi için önemli olanın  uzun dönem sonuçlarının beklenmesinin ve hastaların beslenme parametreleri açısından yakın takiplerinin önemini göstermiştir.

1967 yılında Mason Gastrik Bypass ameliyatını geliştirdi. Burada midenin bir kısmı stapler ile kapatılarak mide hacmi küçültülmekte ve Jejuno-İleal Bypass’dan çok daha az bir ince barsak bölümü emilimden ayrılmakta idi. İlk olarak uygulandığında safra akışının saptırılmadan mideye bağlanması, safra reflüsüne ait sıkıntılar ortaya çıkarttı. Daha sonra safra akımını ayrı bacaktan gerçekleştirecek değişiklikler eklenerek (Roux-N-Y) uygulanmaya devam etti. Bu ameliyat özellikle Amerika başta olmak üzere dünyada en çok uygulanan ameliyat olarak değişikliklerle beraber günümüzde de önemini korumaya devam etmektedir.

İtalya- Cenova’lı cerrah Nicholas Scopinaro 1976 yılında daha geniş mide hacmi ama daha uzun ince barsak emilim kısıtlaması içeren Biliopankreatik Diversiyon (BPD) adlı ameliyatını tanımladı. Bu ameliyat günümüze kadar güncelliğini korudu ve metabolik kontrol gücü ile ve 20 yıldan uzun süren kilo kontrolü başarısı ile tüm dünyada halen yaygın olarak uygulanmaya devam eden güncel bir teknikdir. Amerika’da Switch tekniği adı verilen ve midenin çıkışındaki anatomik valf mekanizmasının korunduğu çeşidi yaygın olarak uygulanmaktadır.

Kuzmak 1990 yılında ilk kez mide bandını uyguladı. Daha sonraki yıllarda iç kısmı balonlu ayarlanabilir mide bantları laparoskopininde gelişmesi ile yaygın şekilde uygulanır hale geldi.

İlk kez super obezlerin kalıcı ameliyatlarından önce ilk basamak tedavi amacıyla uygulanan sleeve gastrektomi ameliyatları, etkin kilo kayıpları, kısa ameliyat süreleri ve hızlı iyileşme süreleri nedeniyle kısa sürede yaygınlık kazandı. Günümüzde ayarlanabilir mide bandından daha fazla uygulanmaya doğru yaklaşan bir ivmeye sahip olan bu ameliyat, uzun dönemde kısmi kilo alımları nedeniyle yeni revizyonlara ihtiyaç duymaya başlamıştır. Ancak mide tüpleştirmesinin (Sleeve Gastrektomi)  kolaylıkla Biliopankreatik Diversiyon-Duodenal Switch (BPD-DS) yada Duodenojejunal Bypass (DJB) gibi bir switch ameliyatına çevrilebilir olması sleeve gastrektominin en önemli tercih nedenidir.

Tip 2 Diyabetin kontrolü ve tedavisi amacıyla yeni teknikler geliştirilmeye ve uygulanmaya devam edilmektedir. Brezilya’dan De Paula İleal İnterpozisyon ve Sleeve Gastrektomi kombinasyonundan oluşan tekniği ilk kez Kasım 2003 yılında 3 hastaya uygulamış ve Tip 2 Diyabet ve ona bağlı metabolik sorunlarda ki düzelmeyi 2005 yılında bildirmiştir. Bugün İleal İnterpozisyon artık Tip 2 Diyabet ve Metabolik Sendrom’un tedavisinde kendini 1000 hastanın üzerindeki tecrübe ve 10 yıla yaklaşan takip süreleri ile ispatlamaya başlamış bir tekniktir.

2007 yılında yine Brezilya’dan Ricardo Cohen ince barsağın sadece başlangıç kısmının bypassını içeren Duodenojejunal Bypass tekniğini tarif etti. Daha sonra bu tekniğini sleeve gastrektomi ile birlikte uygulayarak standardize etti. Tip 2 Diyabetin kontrolünde etkinliğini gösterdi. Dünyanın farklı bölgelerinden de aynı şekilde ameliyatın uygulanabilirliği ve Tip 2 Diyabetin kontrolüne ilişkin etkinliğine dair yayınlar yayınlanmaya devam etmektedir.

 

Obezite Cerrahisi artık Metabolik Cerrahi’den ayrılamayacak ve beraber anılacak bir cerrahi disiplindir. Özellikle morbid obezitenin tedavisi için 60 yıldan bu yana geliştirilen obezite cerrahisi teknikleri özellikle obezite ile birlikte görülen Tip 2 Diyabetin ve Tip 2 Diyabete bağlı olarak ortaya çıkan metabolik sorunların tedavisinde ilaç tedavisine üstünlüğünü kuvvetle kanıtlamıştır. Bu nedenle sadece obezite cerrahisi ile ilgilenen kuruluşlar değil, dünya çapında endokrinologları ve diyabet tedavisi ile uğraşan uzmanları bünyesinde barındıran Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association – ADA), Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation – IDF) gibi kuruluşlar da ilaç tedavisi ile kontrolü sağlanamayan Tip 2 Diyabetli ve BMI > 35 kg/m2 olan hastalarda obezite ve metabolik cerrahi yöntemlerin her türlü tedaviden üstün olduğunu ve tedavi başarısının kalıcılığının uzun dönemli olduğunu bildirerek önermektedirler.

 

Obezite Cerrahisi Sınıflaması

 

  1. Mide Hacmini Küçülten Ameliyatlar:

Mide hacmini küçülten ameliyatlar, yemek porsiyonlarını azaltmayı hedefler. Yemek porsiyonlarının azaltılması ile alınan kalori miktarı azaltılır. Böylece hastalar daha az kalorili beslenmiş olurlar.

  1. Ayarlanabilir Mide Bandı: Plastik bir bant laparoskopik olarak (karında küçük delikler açılarak) midenin girişine yerleştirilir. En kolay yöntem olması dolayısıyla en çok önerilen ameliyattır. Diğerlerine göre daha kısa sürer. İçinde bulunan balon sıvı ile şişirilerek mide girişi daraltılır ve genişletilir. Uzun dönemde komplikasyon oranı çok yüksektir. Aşırı kalorili sıvılar alındığında hiç kilo kaybı elde edilemez.
  2. Mide Tüpleştirmesi (Sleeve Gastrektomi): Son 15 yılda gittikçe artan sayıda merkez tarafından tercih edilen ameliyat haline gelmiştir. Mide uzunlamasına daraltılır. Açlık hormonu salgılayan hücreler ortadan kaldırıldığından, hormonal olarak da etki gösterir. Normal anatomiyi bozmaz. Emilim azalması yapmaz. Etki süresi uzundur. 4-5 yıl sonra midenin büyümesine bağlı kısmen kilo alımları olabilir. Başka bir metabolik yönteme kolaylıkla çevrilebildiği için çok tercih edilir.

 

  1. İnce Barsak Boyunu Kısaltan Ameliyatlar :

Bu ameliyatlara genel olarak bypass ameliyatları denir. Bu ameliyatlarda ince barsağın değişen uzunluktaki kısımları gıda geçişinden ayırılır. Böylece alınan kalorilerin önemli kısmının vücut tarafından alınması engellenir. Bu engellenme sadece istenmeyen kalorili yiyeceklerde olmaz. Aynı zamanda sağlıklı bir yaşam için gereken hayati önemde ki A,D,E,K gibi vitaminler, proteinler ve mineraller de yeterince emilemez. Bu ameliyatları olan hastalar ömür boyu vitamin desteği almak zorundadırlar.

  1. Mini Gastrik Bypass: En kolay bypass ameliyatıdır. Yaklaşık olarak 2 metre ince barsakdan gıda emilemez. Mide hacmide belli oranda küçültülür. Karaciğerden gelen safra akımı saptırılmadan mideye geldiğinden, safra tahrişine bağlı mide ülserleri riski vardır. Ömür boyu vitamin ve mineral kullanılması zorunludur.
  2. R-Y Gastrik Bypass: Amerika başta olmak üzere dünyada en çok uygulanan bypass ameliyatıdır. Hem mide hacmini küçültür, hem de ince barsak mesafesini kısmen azaltır. Geri dönüşümsüz bir ameliyattır. Etkin kilo kaybı sağlar. 5 yıl içinde % 35’e varan kilo alımları olabilmektedir.

 

  1. Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch: İlk kez 1976 yılında Scopinaro tarafından uygulanan bir ameliyattır. Yaklaşık 35 yıldır güvenle uygulanmakta ve hem obezite hem de diyabetin tedavisinde büyük etkinlik göstermektedir. Çok daha geniş mide hacmi bırakılması nedeniyle porsiyonlar çok daha büyük olur. Amerikalılar tarafından küçük bir değişiklik yapılarak uygulanmaya devam edilmektedir. Ömür boyu vitamin ve mineral eksikliği nedeniyle ilaç kulanılması zorunludur. Etkilerinin 20 yıl üzerinde bile sürdüğü gösterilmiştir.

 

  1. Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi: Brezilyalı cerrah Cohen tarafından ilk kez uygulanmıştır. Sleeve gastrektomi ile birlikte uygulanır. Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch (BPD/DS) ile benzerdir. Ancak standart BPD/DS ameliyatından daha az emilim bozukluğu yapar. Obezite tedavisindeki etkinliği BPD/DS ile aynıdır. Ömür boyu vitamin ve mineral eksikliği nedeniyle ilaç kulanılması zorunludur.

 

 

 

 

 

Dr. Tuğrul Demirel Obezite ve Diyabet Cerrahisi
Obezite, Diyabet ve Revizyon Cerrahisi ile ilgili öğrenmek istediklerinizi ve randevu taleplerinizi bize yazabilirsiniz.