Gastrik Bypass (RYGB) Revizyon Cerrahisi

Gastrik Bypass (RYGB) ameliyatı obezite cerrahisinin en çok uygulanan yöntemlerinden biridir. Özellikle Mide Bandının gittikçe terk edilmesi sonrasında, Tüp Mide ameliyatı ile birlikte en çok uygulanan iki ameliyatından birisi olmuştur. 

Temel olarak mide küçültücü bir etkinlik ile kilo kaybı elde etmeyi hedefler. İnce barsaklarda yapılan işlem, metabolik yada emilim açısından çok ciddi bir etkinliğe sahip değildir. Bu nedenle, küçültülen mide poşlarında meydana gelen en ufak deformasyonlarda, önemli bazen ciddi kilo geri alımları görülebilen bir obezite cerrahisi ameliyatıdır. 

Son yıllarda gittikçe artan uygulamaları nedeniyle de günümüzde ve önümüzdeki 10 yıl için, gastrik bypass sonrası kilo alımları, revizyonel bariatrik cerrahinin en çetrefilli problemi olarak kendini göstermektedir. 

Bu nedenle Tüp Mide (Sleeve Gastrektomi) ameliyatları, daha çok cerrah tarafından tercih edilmeye başlanmıştır. Yapılan çalışmalar tüp mide ameliyatının kısa orta dönemde gastrik bypass ile eşdeğer düzeyde kilo kaybı elde ettiğini göstermiştir. Bu nedenle uygulaması daha kolay olan Tüp Mide ameliyatı gastrik bypassın da önüne geçerek en çok uygulanan ameliyat konumuna gelmiş bulunmaktadır. 
 

Gastrik Bypass (RYGB) Sonrası Neden Geri Kilo Alımı Olur?

Gastrik Bypass ameliyatı %95-99 oranında mide küçültme etkisine bağlı olarak kilo kaybı sağlayan “mide küçültme” ameliyatıdır. Alınan kalorilerin emilimi asla sınırlanmaz. Bu nedenle özellikle şeker ve nişastalı gıdaları çok tüketen hastalarda, gastrik bypass başarısız olur. Bu hastalarda mide poşu büyümeden de geri kilo alımları olabildiğini görüyoruz. 
 

Gastrik Bypass (RYGB) Hakkında Bilmeniz Gereken Gerçekler ve Hayaller

1. Gastrik Bypass (RYGB) Sonrası Açlık Hissi Geçici Kaybolur ve Sonra Tamamen Geri Gelir.
Gastrik Bypass (RYGB) ameliyatı, mideyi aşırı derecede küçültmek için yapılan bir ameliyattır. Hastalar 35-40 cc mide hacmi ile yarım bardak çayı bile içmekte zorlanırlar. İlk etapta bu hızlı ve etkin kilo kaybı sağlar. İlk yılda hastalar fazla kilolarının %60-70’ini rahatlıkla verebilirler. Bu ilek dönemde ki buna “Balayı Dönemi” adını veriyoruz, gıdaların kısmen incebarsakta seyirleri hızlandığı için, incebarsak sonundan salgılanan “doygunluk hormonları” yani GLP-1 ve PYY uyarısı ile açlık hissi ciddi oranda baskılanır. Bütün bu etkiler midenin küçüklüğü ile doğrudan alakalıdır. Zaman içinde birazcık fazla alınan her lokma, büyük bir yudum olarak yutulan her sıvı, küçük midede aşırı gerilim ve ağrı yapar. Zaten az yediren etkinlik budur. Ancak en ufak lokmada bile yaşanan bu gerginlikler, midenin ve barsak geçişinin de bir süre sonra deforme olmasına neden olmaya başlar. Mide esnedikçe, barsak geçişi de esner ve mideye bağlanan barsak bölümü genleşmeye başlar. İşte bu durum kısıtlanma hissinin kaybolmasına, doygunluğun yavaş yavaş ortadan kalkmasına ve geri kilo alımına neden olur. 

2. Mideniz Ne Kadar Küçülürse Küçülsün, Genişler.
Aynen Tüp Mide gibi, Gastrik Bypass (RYGB) ameliyatı da midenizi çok ciddi oranda küçültür. Ortalama olarak midenizin hacmini 1000-1500 cc’den, 30-40 cc hacme indirir. Bu hacim gerçekten çok küçük lokmalar ile midenizin dolmasına yol açar. Ancak bu tıkanma ve dolma hissi, aynı zamanda mide gerilimini de çok hızlı arttıran ve onu deformasyona zorlayan bir dinamik oluşturur. Küçük mide poşunuzun 30-40 cc hacimden 80-100 cc hacime doğru çıkması bile, ciddi yeme kapasitesi kazandırır. Çünkü Tüp Mideden farklı olarak artık aktif mideniz ile barsak arasında, çıkışı kontrol eden ve mide boşalmasını yavaşlatan “PİLOR KASI” yoktur. Gelen gıdalar midede doygunluk oluşturmadan emilmek üzere incebarsağın başlangıcına iletilir. 

3. Kilo Geri Alımınız İçin Tüp Midenizin Eski Hacmine Dönmesi Gerekmez.

“MİDENİZİ %90 UFALTTIK. ARTIK BİR DAHA ASLA ESKİ BOYUTUNA GELMEZ VE ESKİ KİLONUZA ÇIKMAZSINIZ!” NE YAZIK Kİ BU DOĞRU DEĞİL. 
Çünkü biz ekip olarak ciddi emilim kısıtlayan DUODENAL SWITCH ameliyatını uyguluyoruz. Bu tarz ileri ameliyatları Türkiye’de en fazla uygulayan ekibiz. Bu ameliyatlarda da biz 200 cc civarında mide bırakıyoruz. Bu kadar mideyle hastalar 6 ay içinde 1 porsiyon İskender kebap yiyebilir hale geliyorlar. Tüp mide de zaman geçtikçe esneyerek, bir kaç yıl içinde bu boyutlara rahatça ulaşabiliyor. Bu nedenle porsiyonlar ciddi oranda büyüyor ve kilo geri alımı olabiliyor. 

4. Gastrik Bypass (RYGB) ameliyatı ile Sıkı Diyet Kurallarına Uyarak Yaşamalısınız. Şekerli ve Yağlı Herşey Kilo Aldırır.
“Siz Çok Şekerli Besleniyorsunuz; O nedenle Gastrik Bypass ile Şeker Yemenizi Engelleyeceğiz!”

NE YAZIK Kİ BU ÖNERME DE DOĞRU DEĞİL!!.
Gastrik Bypass ameliyatının şeker ile olan ilişkinizi ne şekilde değiştireceğini görmek için, “Dumping Sendromu” fenomenini biraz detaylandıralım.
 

Dumping Sendromu Nedir?

Gastrik Bypasslı hastalar ameliyatın etkin olduğu dönemde şeker yediklerinde, midede hızlı dağılan ve mideyi hızlı terk eden saf şeker; ince barsak içinde toplanarak, damarların içinden barsak boşluğuna hızla serum geçmesine neden olur. Bu hızlı dolma ile barsak duvarında aşırı gerilim olur. Bu gerilme şiddetli ağrı, bulantı ve fışkırır tarzda kusma ile sonuçlanır. Hastaların büyük kısmı bu esnada ciddi sıvı kaybını da aniden yaşadıklarında hafiften ağıra bir başdönmesi ve baygınlık yaşarlar. Önerme: “Bunu yaşayan hasta bir daha şeker yemek istemez!”
Elbette ilk zamanda böyle bir korku olabilir. Ancak gastrik bypassda kontrolsüz uyarılan şeker dengeleyici hormon salgısı (ki bu asla istemediğimiz bir metabolik aşırı tepkimedir), yemek sonrası ağır hipoglisemi atakları meydana getirmeye başlar. Bunun nedeni ihtiyacımız kadar değil, kontrolsüz bir şekilde reaktif ilk faz şeker dengeleyici hormon salgısı olmasıdır. Bu durum uzun erimde beta hücre apopitozisini (şeker dengeleyici hormon üreten hücrelerin kaybını) tetikleyerek, şeker dengeleyici hormon üretimini uzun dönemde azaltabilecek bir durumdur. Bu aşırı hipoglisemik atakların sıklığı arttıkça hastaların şeker arzuları daha da tetiklenir.

Gastrik Bypasslı hasta bir süre sonra daha çok şeker almak ihtiyacı hisseder. Şeker aldıkça dumping sendromunu yaşayarak kusmalar olur. Bu devam eden kusmalar hem mide hem de barsakta genişlem yaratır. Hacim arttıkça baskı azlamaya başladığından dumping kaybolur ama hastanın şeker emilimi %100 devam eder. Artık kusmalar da bitmiştir ama kilo geri alımı başlamıştır. 
 

GASTRİK BYPASS SONRASI REVİZYON CERRAHİSİ

 

Gastrik Bypass Ameliyatı Hangi Durumlarda Revizyon için Değerlendirilir?

1. Geri Kilo Alımı
Gastrik Bypass sonrası kilo alımı düşünüldüğünden çabuk ve fazla olabilmektedir. Bunun nedeni mide poşunun ve anastomozun (mide ile barsak yolu arasındaki geçişin) deforme olarak genişlemesidir. Hastalar çok ufak genişlemelerde bile porsiyon artışı ve doygunluğa ulaşamamayı hissedebilirler. Bu hastalarda öncelikle pasaj grafisi ve endoskopi ile değerlendirme uyguluyoruz. Mide poşu ve anastomozu değerlendiriyoruz.
Hastalardan sık duyduğumuz şey cerrahlarının onlara sıkça söyledikleri:
“Az ye,
şekerli yeme,
kendine hakim ol, 
diyet yap,
yeme bozukluğunuz var, sizi bir psikoloğa yönlendireceğim,
benim ameliyatımda bir yanlış yok”

gibi aslında hepsinde de doğruluk payı olabilecek önermelerdir.

Ancak burada ki suçlu hasta değildir. Çünkü o hasta Gastrik Bypass öncesinde de aynı hastaydı:
Zaten az yemeyi başarabilse,
şekerden uzak durabilse,
kendine sıkı sıkıya hakim olabilse,
ömür boyu diyet yapabilse (bu da biz doktorların bir fantazisi aynı zamanda),

vs. Bütün bunları yapan bir hastanın obezite sorunu yaşadığını çok nadiren görürüz. Ama bu hastaya gastrik bypass önerirken bunları göz ardı edersek, hastaya ameliyatı olduğundan farklı, etkilerini olduğundan büyük, sıkıntılarını ve zayıflıklarını olduğundan küçük gösterirsek o zaman yanlış yapmış oluruz.

Hele hele sizin yeme bozukluğunuz var, sizi psikoloğa göndermek lazım demek hastalar için çok daha büyük bir sıkıntı oluyor. O zaman sormak lazım;

Benim ameliyat öncesinde de bu sıkıntılarım vardı, o zaman neden bu ameliyatı yaptık diye.

Anatomik olarak bozulma olmuş ise o zaman gastrik bypass revizyonunu düşünmek gerekir. Bunu hangi hastada ne şekilde yapacağımızı aşağıda anlatacağız.

2. Hipoglisemi Atakları
Hipoglisemi atakları hayat kalitesini çok düşürebilen sorunlar olarak karşımıza çıkıyor. Bu tarz sıkıntıların ana kaynağı Pilor Kasının devreden çıkması ve mide içeriğinin hızla ve kontrolsüz barsağa geçişidir. Bu durumlarda gastrik bypass’ı İleal İnterpozisyon yada süper obezitesi olan hastalarda Duodenal Switch’e revize etmek gerekir.

3. Şiddetli Dumping Sendromu
Şiddetli dumping de, pilor fonksiyon kaybından meydana gelir. Bu durumda da İleal İnterpozisyon yada Duodenal Switch ameliyatına revizyon en etkin düzelmeyi sağlayan iki tekniktir. 

4. Yutma Güçlüğü ve Kusma Atakları
Bazı durumlarda gastrojejunostomi darlığı olabilir. Bu durumlarda laparoskopik olarak bu anastomozu bozup, tekrar kapalı yöntemle yeni bir anastomoz yapıyoruz. Ancak düzeltme ameliyatında biz mutlaka elle kendimiz dikerek anastomoz yapmayı tercih ediyoruz. Ameliyatın genel bütünlüğünü eğer başka sorun yoksa bozmaya gerek duymuyoruz. 

Gastrik Bypass için Uyguladığımız Revizyon Yöntemleri Nelerdir?

1. Endoskopik Yöntemle Mide ve Anastomoz Küçültme
2. Laparoskopik Poş Küçültme
3. Laparoskopik Gastrojejunal Sleeve (Mide Barsak Daraltılması)
4. Safra Bacağının Daha İleriye Alınması
5. Laparoskopik Sleeve Gastrektomi’ye Revizyon
6. Laparoskopik Duodenal Switch’e Revizyon
7. Laparoskopik Transit Bipartisyon’a Revizyon
8. Laparoskopik İleal İnterpozisyon’a Revizyon

Şimdi bu tekniklere yakından bir göz atalım:
1. Endoskopik Yöntemle Mide ve Anastomoz Küçültme
Endoskopik olarak mide içinden dikişler koyabilen özel tasarımlı teknolojik sistemler geliştirlmiş ve kullanıma girmiştir. Bu yöntem ile genişlemiş mide ve anastomoz bölgesinde dikişler konularak hem mide hem de anastomoz kısmen daraltılabilmektedir. Her ne kadar firmalar bu yöntemin başarılı olduğunu öne sürselerde, yapılan çalışmalar da, uygulamada ki pratiğimiz de bu oranda bir başarı olmadığını net olarak gösteriyor. Bir endoskop içindeki ufak bir hava kanalının emme kapasitesi çok zayıftır. Bu düşük emme kapasitesi ile pratikte yalnıca mide içi mukozayı kısmen kaldırıyoruz ve dikişi hiç güç taşımayan mukozal örtüye koymak durumunda kalıyoruz. Bu nedenle hastaların bir çoğu ya hiç anlamlı kısıtlama hissetmiyorlar yada günler içinde bile eski hallerine dönüyorlar. Ayrıca bu teknik kullanılan ekipman dolayısıyla çok maliyetli bir yöntem. Biz bu yöntemin belki seçilmiş kaçak yada fistül vakalarında kullanılabileceği görüşündeyiz.

2. Laparoskopik Poş Küçültme
Genişlemiş poş için çok uygun bir revizyon yöntemidir. Göreceli olarak daha basit gibidir. Kapalı olarak deneyimli cerrahlar tarafından kolayca uygulanabilir. Endoskopik yöntemle kıyaslanmayacak kadar yüksek başarı oranına sahiptir. Ancak bu tarz hacim kısıtlayıcı yöntemler de 1 yıl içinde tekrar genişleme ve geri kilo alımlarını beraberinde getirmekte ve kalıcı olmamaktadır. 

3. Laparoskopik Gastrojejunal Sleeve (Mide Barsak Daraltılması)
Gastrik Bypass deformasyonu genellikle hem mide poşu, hem anastomoz hem de barsak genişlemesi şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda, sanki bir tüp mide yapıyormuş gibi ağızdan yerleştirilen bir boru üzerinden jejunum ve gastrik poş daraltılabilir. Ancak bu fikir olarak kolay gelse de cerrahlara, uygulamada zorluklar olabiliyor. Çünkü yukarı çekilen barsağın damarsal beslenme kısmı (mezo adını veriyoruz) çoğunlukla hastanın solunda yani bizim kesme yapmak isteyeceğimiz bölgede oluyor. Bu kolayca kesme ve daraltma işlemini yapmamızı zorlaştırıyor. Önden sol yana doğru yapmak durumunda kalınabiliyor. Bu tarz işlemlerde kaçak ve darlık riski çok yüksek oluyor. Bunların revizyonları çok daha sıkıntılı hale gelebiliyor. Deneyimi olmayan ekiplere ameliyat olurken çok iyi düşünmek lazım. 

4. Safra Bacağının Daha İleriye Alınması
Gastrik Bypass oldunuz ve geri kilo alımınız var yada anlamlı kilo kaybı elde edemediniz. Cerrahınızın en basit yapacağı ve size etkili olacağına inandığı müdahale, safrayı taşıyan kısa bacağı, yemeği taşıyan uzun bacağın en sonuna yani kalın barsağa yakın yere almak oluyor. Bu şekilde yapılan vakaların büyük çoğunluğu anlamlı kilo veremez ama şiddetli ishal olurlar. Hayat kaliteleri çok düşebilir. Distal R&Y Gastrik Bypass artık dünyada da anlamlı kabul görmemeye başladı. Çünkü kilo kaybı çoğu zaman yetersiz ama ishal sorunları çok fazla olan bir teknik. 

5. Laparoskopik Sleeve Gastrektomi’ye Revizyon
Genişlemiş mide poşuna bağlı kilo alımı ve özellikle dumping sendromu var ise başka bir yöntem de, mide bütünlüğünü yeniden sağlayıp, pilor kas kontrolünü devreye koymak için, Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) ameliyatına revizyon yapmaktır. Sadece mideye müdahale yapılır. Biz burada yapacağımız yeni bağlantyı tamamen kapalı olarak ama elle dikerek yapıyoruz. Stapler tercih etmiyoruz. Çünkü stapler ile yapıp darlık yaşadığımız hastamız oldu. Yeni yapacak olan doktorlara, mideden ayrılan ince barsağa dokunmamalarını ve bir başka barsak anastomozu yapmamalarını öneriyoruz. Buna mutlaka gereksinim var ise o zaman başka bir seansda (en az 3-6 ay sonra) yapılması hasta ve cerrah açısından daha güvenli olacaktır. 

6. Laparoskopik Duodenal Switch’e Revizyon
Gastrik Bypass sonrası kilo alımı olan Süper Obezite hastalarının “EN ETKİLİ VE KALICI KİLO KAYBI SAĞLAYAN REVİZYON AMELİYATI” kesinlikle DUODENAL SWITCH AMELİYATIDIR. Bu işlem uzun ve zor bir ameliyat süreci gerektiri. Çok üst düzey deneyim gerektiren bir revizyon yöntemidir. Bu konuda tüm literatürde yayımlanmış 150 civarında vaka ancak vardır. Türkiye’de bu tip revizyonları yapmış olan tek ekip bizim ekibimizdir. Süper Obezitesi olan bir hastada gastrik bypass büyük oranda başarısızlığa baştan mahkumdur. Ne yazık ki bu hastalar birçok cerrah tarafından yanlış yönlendirilmektedir. Gastrik Bypass sonrası Revizyonun olamayacağı ifade edilmektedir. 

Gastrik Bypass sonrası kilo alımınız var ise, kilonun ve vücut kitle indeksiniz ne olursa olsun, bu yanlışı tamamen düzeltebiliyoruz. 

Bu büyük revizyonları bile tamamen laparoskopik olarak tamamlıyoruz. Ameliyatlar 7-8 saat civarında sürüyor.

Duodenal Switch’e Revizyon olduktan sonra:
1. Kapalı ve kör mide kalmıyor,
2. Mide çıkışını kontrol eden Pilor kası tamamen devreye alınıyor.
3. Mide hacmi büyüyor, dolayısıyla daha rahat yemek yiyebiliyorsunuz.
4. Az yedirerek değil, kalori emilmesini kısıtlayarak kilo verdirdiği için, HAYAT BOYU DİYET YAPMADAN KİLO KONTROLÜ SAĞLIYOR.
5. ÖMÜR BOYU VİTAMİN DESTEĞİNİ KABUL ETMEYEN VE BUNUNLA UYUM İÇİNDE OLMAYACAĞINI DÜŞÜNÜNEN HİÇBİR HASTAYA DUODENAL SWITCH UYGULAMIYORUZ.

7. Laparoskopik Transit Bipartisyon’a Revizyon
Transit Bipartisyon, Duodenal Switch ve İleal İnterpozisyona göre göreceli daha kolay uygulanabilen bir teknik. Elbette ki bu göreceli kolaylıklar, bu alanda deneyimi olan cerrahlar için geçerli. Transit bipartisyonda kısmi emilim kısıtlamanın faydalarını da görüyoruz. Teknik olarak kanlanması bozulmuş midede duodenum diseksiyonu ve transeksiyonu yapılmadığı için, riski daha düşük ve ameliyat süresi bir miktar daha kısa bir yöntem.

8. Laparoskopik İleal İnterpozisyon’a Revizyon
Gastrik Bypass olduğunda süper obezitesi olmayanlarda tercih ettiğimiz bir revizyon yöntemidir. İleal İnterpozisyon, hiç emilim kısıtlaması olmadan, tamamen ince barsak kaynaklı doygunluk hormonlarının etkinliği ile etkisini gösterir. Hastalar ilk yılın sonunda hiç vitamin desteğine ihtiyaç duymadan hayatlarına devam edebilirler. Tamamen laparoskopik olarak uygulanır. 

Peterli R, Wölnerhanssen BK, Vetter D, Nett P, Gass M, Borbély Y, Peters T, Schiesser M, Schultes B, Beglinger C, Drewe J, Bueter M.
Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Roux-Y-Gastric Bypass for Morbid Obesity-3-Year Outcomes of the Prospective Randomized Swiss Multicenter Bypass Or Sleeve Study (SM-BOSS).
Ann Surg. 2017 Mar;265(3):466-473. doi: 10.1097/SLA.0000000000001929.

Amor IB, Debs T, Petrucciani N, Martini F, Kassir R, Gugenheim J.
A Simple Technique of Gastric Pouch Resizing for Inadequate Weight Loss After Roux-en-Y Gastric Bypass.
Obes Surg. 2017 Jan;27(1):273-274. doi: 10.1007/s11695-016-2424-5.

Zorron R, Galvão-Neto MP, Campos J, Branco AJ, Sampaio J, Junghans T, Bothe C, Benzing C, Krenzien F.
From Complex Evolving To Simple: Current Revisional And Endoscopic Procedures Following Bariatric Surgery.
Arq Bras Cir Dig. 2016;29Suppl 1(Suppl 1):128-133. doi: 10.1590/0102-6720201600S10031. English, Portuguese.

Switzer NJ, Karmali S, Gill RS, Sherman V.
Revisional Bariatric Surgery.
Surg Clin North Am. 2016 Aug;96(4):827-42. doi: 10.1016/j.suc.2016.03.004. Review.

Surve A, Zaveri H, Cottam D, Belnap L, Medlin W, Cottam A.
Mid-term outcomes of gastric bypass weight loss failure to duodenal switch.
Surg Obes Relat Dis. 2016 Nov;12(9):1663-1670. doi: 10.1016/j.soard.2016.03.021.
PMID: 27396548

Topart P, Becouarn G.
One-stage conversion of Roux-en-Y gastric bypass to a modified biliopancreatic diversion with duodenal switch using a hybrid sleeve concept.
Surg Obes Relat Dis. 2016 Nov;12(9):1671-1678. doi: 10.1016/j.soard.2016.02.015.