İleal İnterpozisyon Tipleri

İnce bağırsaklarımız yaklaşık olarak 450 ile 800 cm arasında olup üç bölümü vardır: Duodenum, Jejunum ve Ileum. 
Duodenum, halk arasında “on iki parmak bağırsağı” olarak da bilinir. Midenin hemen çıkışında başlayarak, sadece 25 cm uzunluğundadır. Bu kısın en kısa bölüm olmakla birlikte, vücut ve metabolizma için çok hayati yapılarla çok karmaşık bir ilişki içindedir. Karaciğerin ürettiği safra ve pankreasın ürettiği salgılar on iki parmak bağırsağının ilk 8-10 cm mesafesine açılarak sindirimi hemen başlatırlar. Ayrıca Duodenum, pankreas organını bir başlık gibi sarar, onunla ortak kan damarları paylaşır ve birbirlerinden anatomik olarak ayrılması neredeyse imkansız denecek kadar sıkı bir bağ ile karnın arka tarafında örtük olarak bulunurlar. 
Kalan uzun ince barsakların % 40 kadarını Jejunum oluşturur. Besinsel emilimin büyük kısmı bu bölümden olur. 
İleum ince bağırsakların en son ve en uzun bölümünü oluşturur. Bu bölüm emilim ile birlikte asıl olarak hormonal doygunluğun oluşmasından sorumludur. 
Bu hormonal etkinlik, başta GLP-1 ve PYY adı verilen hormonlar olmak üzere bağırsak kaynaklı inkretin yada sekretin adı verilen hormonlar sayesinde ortaya çıkar. Bu hormonları en çok uyaran ise tam olarak sindirilmemiş, posalı gıdaların ileum kısmına erken ulaşmasıdır.

Bütün İleal İnterpozisyon ameliyatlarının ortak özellikleri ise, ince bağırsağın bu hormonal aktif olan İleum adlı son kısmının yerini değiştirmek ve gıdaların tam olarak sindirilmeden bu bölüme geçmesini sağlamaktır. 
Bu üç farklı ameliyat çeşidi, ileumu mideye yakın yerlere farklı şekillerde getiren modifikasyonlardır:
I.    Gastroileal Interpozisyon / Bipartisyon (GIB)
II.    Duodenoileal Interpozisyon (DII)
III.    Jejunoileal Interpozisyon (JII)

I.    Gastroileal Interpozisyon (GIB)    : 
a.    İnce Bağırsağın son kısmı (ileum) doğrudan mideye bağlanır. İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları Doğrudan Uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU)
b.    On iki parmak bağırsağı tamamen korunur.
c.    ERCP ile safra yolları ve on iki parmak bağırsağının değerlendirilmesi mümkün olur.
d.    Mide-Bağırsak bağlantısının geniş yapılması ile, gıdalar doğrudan ince bağırsağın son kısmına geçerek doygunluk hormonlarını uyarırlar. Bu şekilde on iki parmak bağırsağına gıda geçişi en az düzeye indirilir. On iki parmağın etkin olarak gıda geçişinden uzak tutulması, pankreasın şeker kontrolü üzerindeki etkisini arttırır. (FOREGUT SUPRESYONU – ÖN BAĞIRSAĞIN NEGATİF ETKİNLİĞİNİN BASKILANMASI)
e.    Bütün barsaklar anatomik olarak devrede kalır. Ancak özellikle Transit Bipartisyon’dan farklı olarak, yeni yapılan alternatif yola giden gıdalar, on iki bağırsağın ardına tekrar geri bırakılır. Böylece, yeni yol baskın olunca, gıdaların tamamı emilmeden kalın bağırsağa gitmez, incebağırsakların tamamında emilebilir. Bundan dolayı hormonal düzelme en üstte olurken, HİÇ EMİLİM BOZUKLUĞU OLMAZ. 

II.    Duodenoileal Interpozisyon    : 
a.    İnce bağırsağın hormonal aktif olan ve uyarılması gereken son bölümü (ileum), mide çıkış kapakcığının (Pilor Kası) hemen 2 cm sonrasına bağlanır. 
b.    Duodenum (yani on iki bağırsak bölümü) mideden tamamen kalıcı olarak ayrılır.
c.    On iki bağırsağa gıda bir daha hiç geçmez. 
d.    On iki parmağın kesin olarak gıda geçişinden ayrılması, pankreasın şeker kontrolü üzerindeki etkisini arttırır. (FOREGUT SUPRESYONU – ÖN BAĞIRSAĞIN NEGATİF ETKİNLİĞİNİN BASKILANMASI)
e.    İnce Bağırsağın son kısmı (ileum) doğrudan midenin tek çıkışına bağlanır. İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları Doğrudan Uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU)
f.    ERCP YAPILAMAZ. On iki parmak bağırsağı kalıcı kapatılır!
g.    Tam olarak geri döndürülmesi zor bir ameliyattır.

III.    Jejunoileal Interpozisyon    : 
a.    Uyarılması gereken sondaki ince bağırsak (ileum) bölümü midenin ve on iki bağırsak bölümünün biraz ilerisine yerleştirilir. 
b.    On iki parmak bağırsağının mideyle olan bağlantısı hiç bozulmaz.
c.    On iki parmak bağırsağına gıdalar doğrudan geçmeye devam ettiği için, pankreas hormonlarının üzerinde on iki parmak bağırsağından kaynaklanan baskı ortadan kaldırılamaz. (FOREGUT SUPRESYONU ETKİNLİĞİ YOK! – Ön bağırsağın negatif etkinliği baskılanamaz.) Bu durum Gastrik Bypass’da kuvvetle vardır. 
d.    İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları RYGB ile kıyaslandığında daha çok uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU) (Gastrik Bypass’dan daha güçlü)
e.    ERCP yapılabilinir!
f.    Tamamen Geri Döndürülebilir

Gastroileal Interpozisyon (GIB) :
a. İnce Bağırsağın son kısmı (ileum) doğrudan mideye bağlanır. İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları Doğrudan Uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU)
b. On iki parmak bağırsağı tamamen korunur.
c. ERCP ile safra yolları ve on iki parmak bağırsağının değerlendirilmesi mümkün olur.
d. Mide-Bağırsak bağlantısının geniş yapılması ile, gıdalar doğrudan ince bağırsağın son kısmına geçerek doygunluk hormonlarını uyarırlar. Bu şekilde on iki parmak bağırsağına gıda geçişi en az düzeye indirilir. On iki parmağın etkin olarak gıda geçişinden uzak tutulması, pankreasın şeker kontrolü üzerindeki etkisini arttırır. (FOREGUT SUPRESYONU – ÖN BAĞIRSAĞIN NEGATİF ETKİNLİĞİNİN BASKILANMASI)
e. Bütün barsaklar anatomik olarak devrede kalır. Ancak özellikle Transit Bipartisyon’dan farklı olarak, yeni yapılan alternatif yola giden gıdalar, on iki bağırsağın ardına tekrar geri bırakılır. Böylece, yeni yol baskın olunca, gıdaların tamamı emilmeden kalın bağırsağa gitmez, incebağırsakların tamamında emilebilir. Bundan dolayı hormonal düzelme en üstte olurken, HİÇ EMİLİM BOZUKLUĞU OLMAZ.

Gastroileal İnterpozisyon, ince bağırsağın son kısmı olan ileum bölümünün, mideye bağlanması demektir.

Duodenum ile mide arasındaki bağlantı korunurken, mide çıkışını kontrol eden özelleşmiş kas olan Pilor kası da korunur. Böylece ileri de on iki parmak bağırsağına yada buraya açılan safra yollarına endoskopik işlemler rahatlıkla yapılabilir. İleum yukarıya çekildiğinde mide alt bölümüne el ile dikilerek bağlanır. Bu nedenle bu işlem Gastroileal İnterpozisyon (yerleştirme) olarak tarif edilebilir. Yukarıya çekilerek mideye bağlanan ince bağırsağın son kısmı, doğrudan gıdayı kalın bağırsağa göndererek emilimi bozmaz. Tam aksine mideden ince bağırsağın son kısmına geçen gıdalar, yaklaşık 170 cm’lik bir bölümde “Tokluk Hormonları” dediğimiz GLP-1 ve PYY adlı inkretinleri uyararak; en sonunda buradan, ince bağırsağın en başına geri dönüp bütün besinsel ihtiyacın tam olarak emilmesine izin verirler. Bu nedenle Gastroileal İnterpozisyon/Bipartisyon (GIB) ameliyatı hiç emilim kısıtlaması yapmaz.

Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB)
Şekilde de görüldüğü gibi, ince bağırsağınızın son kısmı olan ileumdan 170 cm uzunluğunda bir bölüm ayrılır. Kalan iki ince bağırsak ucu birbirine bağlanarak devamlılık sağlanır. Ayrılan ve serbest olan ileum bölümünün üst ucu midenin çıkışına ikinci bir yol olarak bağlanır. Alt ucuda jejunumun önüne bağlanır. Böylece mideden geçen yiyecekler hemen ileuma gelmiş olurlar.
Pilor kasının ve oniki parmak bağırsağının doğallığının korunmasını çok önemsiyoruz. Çünkü ileride gelişebilecek safra yolları sorunları olduğunda
Gastrik Bypass ameliyatları, Duodenal Switch ve Duodenoileal İnterpozisyonda Endoskopik İşlemler yapılamaz hale geliyor. Bu anlamda Gastro-Ileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) uzun dönemde çok daha kullanışlı ve güvenli bir ameliyattır.

Safra nehrinin yatağının değiştirilmesi işlemini bu ameliyatta uygulamıyoruz. Safra akımının gıdayla temasının geciktirilmesi besinlerdeki kalorilerin emilmesini geciktirir, zorlaştırır ve azaltır. Metabolik cerrahi ameliyatlarda bu işlem safranın olabildiğince uzun bir ince barsak bölümü boyunca gıdayla temas etmeden akıtılması ile olur.
❖ Safranın saptırıldığı ince bağırsak bölümü ne kadar uzun ise, ortak emilim o kadar az olur. Bu durum o oranda beslenme bozukluğu yaratır. Fakat o oranda da metabolik etki gücü artar.
❖ Yani diğer bypass ameliyatlarının hepsinde bir emilim bozukluğu yaratılır. Ömür boyu vitamin ve mineral kullanma zorunluluğu oluşur.

Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) : Metabolik Etki Gücü

Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) ameliyatı, etki gücü olarak bütün diğer ameliyatlardan daha güçlüdür. Fakat bundan daha da önemlisi, emilim bozukluğuna yol açmaz. Bu nedenle bütün ameliyatlardan çok daha üstündür. Bunun nedeni, beslenme yetersizliği yapmadan, hormonal sitemin tüm basamaklarını etkin olarak uyarabilmesidir.

❖ Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB): Metabolik Etki Mekanizmaları

1) İnce bağırsağın ilk kısmı olan Duodenumun gıdalar ile temasını korumak.

Gıdaların duodenumdan geçişinin engellenmesinin, şeker hastalığının kontrolü açısından bir çok faydası vardır. Bunlardan en önemlisi, gıdaların safra içindeki ve pankreas salgısı içindeki sindirim enzimleriyle erkenden karşılaşarak, hızlıca sindirilmelerini engellemektir. Gıdaların sindiriminin yavaşlaması şeker hormonunun etkisini daha iyi göstermesini sağlar. Ayrıca duodenumun gıdayla uyarılmasının engellenmesi, GİP (Gastrointestinal Polipeptid) adlı hormonun duodenumdan salgılanmasını ve etkisinin artmasını sağlar. Şeker hastalarında aslında GIP düzeyi çok azalmaz. Fakat GİP aktivitesi azalmış yada baskı altına alınmıştır.
Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) ameliyatı anatomik olarak duodenuma geçişi korurken, “Fonksiyonel Duodenal Eksluzyon” yaratır. Yani istenildiğinde endoskopi ile safra yollarına ulaşılabilinir. Bu çok önemlidir. Aynı zamanda da, yeni yapılan bağlantı daha geniş ve sabit açık olduğundan, gıdaların tamamına yakınının duodenumdan değil, doğrudan ileumdan geçmesini sağlar ki bu da duodenumdan kaynaklanan negatif uyarıların baskılanmasını sağlamaktadır.

2) İleuma Gıdaların erken ulaşmasını sağlamak.
Safra ile karışmamış gıdaların, ince bağırsakların son kısmı olan ileuma erken geçişi hormonları uyarır. İleumdan salgılanan GLP-1 adı verilen hormon, yiyeceklerin erken gelmesi ile çok güçlü bir şekilde uyarılır. GLP-1 hızla kan dolaşımına salgılanır. Bu hızlı GLP-1 üretimi, kan şekerinin kontrolünü kolaylaştırır. GLP-1 iki önemli etkiye sahiptir:
a. Pankreasdan şeker hormonu üretimini arttırır.
b. Kasların ve dokuların şeker hormonuna karşı direncini azaltır.
3) Hormonların Dengesini Sağlamak. Gastro-İleal İnterpozisyon/Bipartisyon (GIB) ile sağlanan etki asıl olarak ince bağırsaklar ile beyin arasında ki hormonal sinyallerin düzene koyulmasıdır. Bu etki sayesinde şeker hormonuna karşı direnç oluşturan hormonlar frenlenir. Şeker hormonu önündeki engeller kaldırılır. Daha az şeker hormonu ile kan şekerleriniz kolaylıkla normal seviyelerine getirilir. Buna “hormonal frenleme” yada “nöroendokrin break” adını veriyoruz.

Neden Mide Küçültme Yapılıyor?

Gastro-İleal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) ameliyatının ilk adımında midenin uzunlamasına olarak yarısı çıkartılır. Mide bir tüp haline getirilir. Sleeve Gastrektomi tek başına bile etkili bile obezite ameliyatıdır. Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) ile birlikte yapılması, anti-diyabetik (yani şeker hastalığına karşı) etkilerin güçlendirilmesi içindir. Burada yapılan mide küçültmenin de bir hormonal hedefi vardır.
Midenin çıkartılan Fundus kısmından salgılanan Ghrelin hormonu açlık hissini tetikler. Bu nedenle Gherelin hormonuna “açlık hormonu” adı da verilir. Midenin fundus kısmı tüp mide yapılarak çıkartıldığında, açlık hormonunu üreten hücreler de alınmış olur. Açlık hormonu düşer.
Ghrelin aynı zamanda şeker hormonuna karşı çalışan sistemin bir parçasıdır. Ghrelin, şeker hormonu direncinde de rol oynar. Gastroileal Interpozisyon/Bipartisyon (GIB) ile birlikte uygulanan mide küçültme ile şeker hormonu direncininde azalmasına katkı sağlanmış olur.
Son olarak da kısmen de olsa mide hacmi azaltılmış olur. Ameliyattan sonra daha küçük porsiyonlar ile doygunluk elde edilir. Böylece kalori kısıtlaması yapılmış olur.

✓ Açlık hormonu olarak bilinen Ghrelin miktarı azalır. Tokluk hissi uzun sürer,
✓ Ghrelin azalması ile şeker hormonu direnci azalır,
✓ Mide küçültülerek kalori kısıtlaması elde edilir.

Duodenoileal Interpozisyon :
a. İnce bağırsağın hormonal aktif olan ve uyarılması gereken son bölümü (ileum), mide çıkış kapakcığının (Pilor Kası) hemen 2 cm sonrasına bağlanır.
b. Duodenum (yani on iki bağırsak bölümü) mideden tamamen kalıcı olarak ayrılır.
c. On iki bağırsağa gıda bir daha hiç geçmez.
d. On iki parmağın kesin olarak gıda geçişinden ayrılması, pankreasın şeker kontrolü üzerindeki etkisini arttırır. (FOREGUT SUPRESYONU – ÖN BAĞIRSAĞIN NEGATİF ETKİNLİĞİNİN BASKILANMASI)
e. İnce Bağırsağın son kısmı (ileum) doğrudan midenin tek çıkışına bağlanır. İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları Doğrudan Uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU)
f. ERCP YAPILAMAZ. On iki parmak bağırsağı kalıcı kapatılır!
g. Tam olarak geri döndürülmesi zor bir ameliyattır.

Duodenoileal Interpozisyon (DII) Brezilya’dan Dr. Aureo Ludovico De Paula tarafından 2006 yılında tarfif edilen ve 35 kg/m2 altında kilosu olan yada hiç obezitesi olmayan şeker hastaları için tasarlanmış ilk şeker ameliyatıdır. Gastrik Bypass ile tamamen aynı şekilde sadece on iki parmak bağırsağını gıdaya kapatır. Dolayısıyla etkin olarak hiç emilim bozucu etkinliği yoktur.
Gastrik Bypass ile en büyük benzerlik her ikisinin de Ön Bağırsak kaynaklı, kan şekerini yükselten kötü hormonları baskılayacak etkinliklerinin olmasıdır. Gastrik Bypass’da, on iki parmak yerine ince bağırsağın başlangıcına geçen gıdaların, ileum adı verilen son bölümü uyarmaları gecikir. Oysa Duodenoileal İnterpozisyon’da doygunluk ve şeker düzenleyici etkinliği en güçlü ince bağırsak kısmı, doğrudan yukarıya getirildiği için, hemen ve kuvvetle uyarılır. Bu açıdan da Duodenoileal İnterpozisyon, gastrik bypass’da olmadığı kadar güçlü hormonal etkinliğe sahip olur.
Gastrik Bypass (RYGB) sadece ÖN BAĞIRSAK BASKILANMASI (Foregut Supressyonu) yaparken;
Duodenoileal İnterpozisyon (DII) hem ÖN BAĞIRSAK BASKILANMASI, hem de SON BAĞIRSAK UYARILMASI (Hindgut Stimulasyonu) oluşturarak çok güçlü şeker düzelmesi oluşturur.

Duodeno-Ileal Interpozisyon (DII): Metabolik Etki Gücü
Duodeno-Ileal Interpozisyon (DII) ameliyatı, etki gücü olarak bütün diğer ameliyatlardan daha güçlüdür. Fakat bundan daha da önemlisi, emilim bozukluğuna yol açmaz. Bu nedenle bütün ameliyatlardan çok daha üstündür. Bunun nedeni, beslenme yetersizliği yapmadan, hormonal sitemin tüm basamaklarını etkin olarak uyarabilmesidir.

❖ Duodenoileal Interpozisyon(DII): Metabolik Etki Mekanizmaları

On İki Parmak Bağırsağının Mideden Ayrılması (FOREGUT SUPRESYONU)
Duodenum (on iki parma bağırsağı), ince barsakların en başlangıç bölümüdür. Yaklaşık 25 cm kadar kısa bir bölüm olmasına karşın, çok hayati organ bağlantılarına sahiptir. Pankreas, safra yolları gibi yapılarla ayrılması neredeyse imkansız denecek kadar içiçe geçmiş ve fonksiyon paylaşımı olan duodenum, karının en arka kesiminde ve karın zarının ardında yapışık halde bulunur. Safra yolları on iki parmak bağırsağının hemen ilk bölümüne açılarak, gıdaların sindirimi için gerekli olan pankreas ve safra salgılarını buraya boşaltır. Yağ ve karbonhidrat sindirimi bu şekilde kolayca başlar.
Bu sindirim işlevi yanın duodenum asıl olarak, enerji metabolizmasını dengeleyen hormonların da aktif olarak salgılandığı bir yerdir. Normal bir insanda, on iki parmak bağırsağından salgılanan negatif hormonlar, şeker hormonuna karşıt etki göstererek, yemek sonrası kan şekerinin aşırı düşmesini engellerler. Ancak şeker hastalarında, bu denge şeker hormonu direnci nedeniyle bozulur. On iki parmak kaynaklı bu negatif hormonlar artık kötü etkinlik göstermeye ve şeker hormonuna tamamen karşıt çalışmaya ve baskın gelmeye başlarlar. Yemeklerle alınan her gıda, ön bağırsak dediğimiz on iki parmak bağırsağına geçtiğinde, be kan şekerini yükseltici kötü hormonlar uyarılır. Buna ÖN BAĞIRSAK (FOREGUT) ETKİNLİĞİ adını veriyoruz. Yani Ön Bağırsağın çok etkin olması, diyabeti kötüleştiriyor.
Duodenoileal İnterpozisyon (DII), on iki parmak bağırsağını midenin gıda geçişinden tamamen ve kalıcı olarak ayırdığı için, bu ÖN BAĞIRSAK (FOREGUT) etkinliğini TAMAMEN BASKILAR.

SON BAĞIRSAK UYARILMASI (HINDGUT STIMULATION)
İnce bağırsağın en son ve en uzun bölümü (yaklaşık 250-300 cm), doygunluk hormonlarının üretildiği L hücrelerinin en çok bulunduğu yerdir. Bu doygunluk hormonları asıl olarak GLP-1 ve PYY adını verdiğimiz inkretinlerdir. GLP-1 özellikle sadece doygunluk sağlayarak değil, ayrıca şeker hormonunun tüm dokularda ki etkinliğini arttırır. Pankreası destekler. Böylece şeker hastalığının düzelmesinde önemli rol oynar.
Duodenoileal İnterpozisyon (DII) bu hormonal üretim bölümünü, gıdayla en kısa zamanda karşılaşacağı şekilde mide çıkışına aldığı için, çok kuvvetli SON BAĞIRSAK UYARISI (HINDGUT STIMULASYONU) oluşturur.

Neuro-Endokrin Frenleme
Duodenoileal Interpozison (DII) ile uyarılan GLP-1 hormonu, sindirim sisteminde de yavaşlama yaratır. Mide ve bağırsak hareketleri yavaşlar ve sindirim zamana yayılır. Bu etkinlik ted aha az yemek ile tıka basa doyma, sık acıkmama, çabuk doyma ile kendini gösterir. GLP-1 hormonun bu şekilde hem sinirsel hem de hormonal olarak tüm vücutta kan şekerini düşürecek adımları başlatır. Buna Sinirsel-Hormonal Frenleme adını veriyoruz.

Adım Adım Hormonal Etkinliğin değerlendirilmesi:
Duodenoileal Interpozisyon (DII) her adımında bir hormonal düzenleme oluşturan çok kapsamlı bir ameliyattır. Haydi bunlara bir göz atalım:

1. Mide Küçültme (Açlık Hormonunun Azaltılması)
Duodenoileal Interpozisyon (DII) ameliyatında mideye, her hastada farklı boyutta müdahale edilir. Çok zayıf şeker hastalarında çok az kısmı çıkartılır. Çok kilolu hastalar olursa, normal tüp mide ameliyatı gibi mide küçültülür. Dolayısıyla mide küçültme işlemi kiloya göre ayarlanır diyebiliriz.
Mide küçültmenin ana hedefi daha az yenmesini sağlamak değildir. İki ana amacı vardır:
• Doygunluk hormonlarından kaynaklanan mide bağırsak yavaşlamasına karşı, mide boşalmasını kolaylaştırmak
• Şeker hormonuna karşıt çalışan, Ghrelin (yani açlık) hormonunun salgısını azaltmak. Böylece ameliyatın ilk dönemlerinde, yüksek kan şekerine bağlı oluşan şeker zehirlenmesinden hastaya çabuk çıkartmak.

2. On İki Parmak Bağırsağının Mideden/Gıdadan Ayrılması:
On iki parmak bağırsağı, şeker hormonu etkinliğini baskıladığı için, buraya gıda geçişi engellendiğinde, şeker kontrolü artar ve şeker hastalığı çok daha kolay düzelir. ÖN BAĞIRSAK ETKİNLİĞİ BASKILANIR. (FOREGUT SUPRESSION)
3. Ileal Interpozisyon
İleal İnterpozisyon ameliyatın ana etki mekanizmasıdır. İnce bağırsağın son bölümüne sindirilmeden geçen gıdalar, doygunluk hormonlarını kuvvetle uyarır. Hormonal frenleme gerçekleşir. Kan şekeri kontrol altına alınmaya başlanır. (HINDGUT STIMULASYONU – Neuroendocrine Break)

Duodenoileal Interpozisyon (DII): EMİLİMİ BOZMAYAN AMELİYAT

Bu konuyu çok detaylı ortaya koymakta fayda var. Bunu anlamak için, birlikte gastrik bypass ameliyatını bir gözden geçirelim.
Gastrik Bypass hayati hiçbir emilim bozukluğu yapmayan bir ameliyattır. Hastaların % 10 kadarı sadece B12 ve demir eksikliği nedeniyle takviyeye ihtiyaç duyar. Bunun nedeni gastrik bypass ince bağırsaklarda anlamlı hiçbir emilim kısıtlaması yapmamasından ileri gelir.
Bir insanın ortalama ince bağırsak mesafesi 450-800 cm kadardır. Bazı kişilerde 1100 cm’e kadar da ölçülebilir. Gastrik bypass ameliyatı bu bağırsakların sadece ilk 50 cm yada daha azını gıdadan ayırır. En kısa bağırsak mesafesi olan (450 cm) kişilerde bile gıdalar, bağırsakların % 90’nından rahatlıkla emilebilir. Bu nedenle gastrik bypasslı hastalarda ömür boyu ağır vitamin desteği alınması çok nadir bir durumdur. Bu durumda olan hastaların büyük kısmı da küçük mide hacimleri dolayısıyla yemek yiyemeyen hastalardır.

Duodenoileal İnterpozisyon (DII)’da da gastrik bypass ile aynı mesafe gıdadan ayrılır. Anlamlı hiç emilim kısıtlaması olmaz. Ayrıca DII uyguladığımız hastaların büyük çoğunluğu şişman olmayan kişiler olduğundan, mide hacimleri çok geniş bırakılır ve bir öğünü rahatlıkla yiyebilir olurlar. Buna rağmen çok güçlü kan şekeri kontrolü elde ederiz ve fazla kilolar büyük oranda gider. Çünkü Duodenoileal İnterpozisyon (DII), gastrik bypass gibi yemek miktarını ileri derecede kısıtlayan bir ameliyat değildir. Tam aksine, bütün kısıtlamalardan bağımsız, tamamen ve saf hormonal etkinlikle doyma hissinin doğal olarak oluşmasını arttırıp, kan şekerini düşüren bir metabolik cerrahi yöntemdir.

a. Uyarılması gereken sondaki ince bağırsak (ileum) bölümü midenin ve on iki bağırsak bölümünün biraz ilerisine yerleştirilir.
b. On iki parmak bağırsağının mideyle olan bağlantısı hiç bozulmaz.
c. On iki parmak bağırsağına gıdalar doğrudan geçmeye devam ettiği için, pankreas hormonlarının üzerinde on iki parmak bağırsağından kaynaklanan baskı ortadan kaldırılamaz. (FOREGUT SUPRESYONU ETKİNLİĞİ YOK! – Ön bağırsağın negatif etkinliği baskılanamaz.) Bu durum Gastrik Bypass’da kuvvetle vardır.
d. İnce Barsak Sonu Doygunluk Hormonları RYGB ile kıyaslandığında daha çok uyarılır. (HINDGUT STIMULASYONU) (Gastrik Bypass’dan daha güçlü)
e. ERCP yapılabilinir!
f. Tamamen Geri Döndürülebilir.

Besinlerin alındıktan sonraki işlenmeleri ve bağırsaklardan alınarak, kan dolaşımına verilmeleri, hormonal olarak ince bağırsaklarımızın etkin bir görev üstlenmelerini sağlamıştır. Yani ince bağırsaklarımız sadece gıdaları ileten ve vücut için emilimini sağlayan organlar değillerdir. Aksine bu emilim sürecinin en önemli karar verici organlarıdır. Çünkü ince bağırsaklarımızın değişik bölgelerinden salgılanan ince bağırsak kaynaklı hormonlar (inkretinler ve sekretinler) metabolizmamızın düzenlenmesinde büyük rol oynarlar. Bu nedenle de Şeker Hastalığının oluşumunda ve tedavisinde de etkileri büyük olmaktadır.
Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ile yapılmak istenen gıdaların ince bağırsaklarınız içindeki seyir sırasını değiştirmektir. Yani amacımız gıdaların, ince bağırsaklarımızın son kısmı olan İleum ile erken karşılaşmasını sağlamaktır.
Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII), ince barsağın bitiş kısmı (ileum) ile başlangıç orta (Jejunum) yer değiştirmesidir.

Midenin dış kısmı alınırken, mide çıkışını kontrol eden özelleşmiş kas olan Pilor kası korunur. Duodenumun mideyle bağlantısı kesilmez. Normal anatomi korunur.

Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII)
Şekilde de görüldüğü gibi, ince bağırsağınızın son kısmı olan ileumdan 170 cm uzunluğunda bir bölüm ayrılır. Kalan iki ince bağırsak ucu birbirine bağlanarak devamlılık sağlanır. Jejunum 30 cm’de ayrılır. Ayrılan ve serbest olan ileum bölümünün üst ucu ile jejunumun üst ucu, ileumun alt ucuda jejunumun alt ucuna bağlanır. Böylece mideden geçen yiyecekler duodenumu geçtikten kısa bir mesafe (30 cm) sonra, hemen ileuma gelmiş olurlar.

Duodenum (yani mideden hemen sonra gelen ince bağırsak bölümü) hiç dokunulmadan bırakılır. Safra akımı saptırılmamış olur. Fakat normalde mideden yaklaşık 300 cm kadar sonra gelen ileum kısmı, midenin 50 cm sonrasına çekilmiş olur. Böylece alınan gıdalar mideden çıktıktan kısa bir süre sonra ve daha tam sindirilmeden ileuma gelerek uyarılarını yapmaya başlarlar.

Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII): Metabolik Etki Gücü ve Üstünlüğü

Duodeno-İleal İnterpozisyon (DII) ameliyatı, etki gücü olarak Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ameliyatından daha güçlüdür. Ancak Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ameliyatında, bir santim bile ince barsak mesafesi kısalmaz. Yani tam olarak hiç emilim bozukluğu olmaz.

❖ Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII): Metabolik Etki Mekanizmaları

1) İleuma Gıdaların erken ulaşmasını sağlamak. Safra ile karışmamış
gıdaların, ince bağırsakların son kısmı olan ileuma erken geçişi hormonları uyarır. İleumdan salgılanan GLP-1 adı verilen hormon, yiyeceklerin erken gelmesi ile çok güçlü bir şekilde uyarılır. GLP-1 hızla kan dolaşımına salgılanır. Bu hızlı GLP-1 üretimi, kan şekerinin kontrolünü kolaylaştırır. GLP-1 iki önemli etkiye sahiptir:
a. Pankreasdan şeker hormonu üretimini arttırır.
b. Kasların ve dokuların şeker hormonuna karşı direncini azaltır.
2) Hormonların Dengesini Sağlamak. Jejunoileal İnterpozisyon ile sağlanan etki asıl olarak ince bağırsaklar ile beyin arasında ki hormonal sinyallerin düzene koyulmasıdır. Bu etki sayesinde şeker hormonuna karşı direnç oluşturan hormonlar frenlenir. Şeker hormonunun önündeki engeller kaldırılır. Daha az şeker hormonu ile kan şekerleriniz kolaylıkla normal seviyelerine getirilir. Buna “hormonal frenleme” yada “nöroendokrin break” adını veriyoruz.

Neden Mide Küçültme Yapılıyor?

Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ameliyatının ilk adımında midenin uzunlamasına olarak yarısı çıkartılır. Mide bir tüp haline getirilir. Sleeve Gastrektomi tek başına bile etkili bile obezite ameliyatıdır. Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ile birlikte yapılması, anti-diyabetik (yani şeker hastalığına karşı) etkilerin güçlendirilmesi içindir. Burada yapılan Sleeve Gastrektominin de bir hormonal hedefi vardır.
Midenin çıkartılan Fundus kısmından salgılanan Ghrelin hormonu açlık hissini tetikler. Bu nedenle Ghrelin hormonuna “açlık hormonu” adı da verilir. Midenin fundus kısmı sleeve gastrektomi ile çıkartıldığında, açlık hormonunu üreten hücrelerde alınmış olur. Açlık hormonu düşer.
Ghrelin aynı zamanda şeker hormonuna karşı çalışan sistemin bir parçasıdır. Ghrelin, şeker hormonu direncinde de rol oynar. Jejuno-Ileal İnterpozisyon (JII) ile birlikte uygulanan mide küçültme ile şeker hormonu direncinin de azalmasına katkı sağlanmış olur.
Son olarak da kısmen de olsa mide hacmi azaltılmış olur. Ameliyattan sonra daha küçük porsiyonlar ile doygunluk elde edilir. Böylece kalori kısıtlaması yapılmış olur.

✓ Açlık hormonu olarak bilinen Ghrelin miktarı azalır. Tokluk hissi uzun sürer,
✓ Ghrelin azalması ile şeker hormonu direnci azalır,
✓ Mide küçültülerek kalori kısıtlaması elde edilir.
✓ Gıdaların ileuma erken ulaşması, GLP-1salgısını arttırır.
✓ GLP-1pankreası uyararak şeker hormonu yapımını arttırır.
✓ GLP-1 ayrıca dokulardaki şeker hormonu direncini ortadan kaldırır.
✓ Doku ve organlarda ki şeker hormonu direncinin kalkmasıyla, şeker hastalığı bulguları geriler.
✓ Şeker hastalığına bağlı yandaş hastalıklarda düzelir.