Tüp Mide Sonrası Kilo Alımı ve Komplikasyonlar: Tüp Mide Revizyon Cerrahisi

Tüp Mide Ameliyatı (tıbbi ismi Sleeve Gastrektomi), güncel obezite cerrahisi uygulamaları içinde hem hastalar tarafından, hem de cerrrahlar tarafından en çok tercih edilen obezite cerrahisi ameliyatıdır. Bunun en önemli nedenleri elbette ki çok kısa sürede uygulanabilmesi, anestezi ve ameliyat süresinin çabukluğu, göreceli ekonomik oluşu ve uzun dönemli beslenme kusuru ortaya çıkartmaması şeklinde sıralanabilir. 

Yapılan çalışmalar tüp mide ameliyatının kısa orta dönemde gastrik bypass ile eşdeğer düzeyde kilo kaybı elde ettiğini göstermiştir. Bu nedenle uygulaması daha kolay olan Tüp Mide ameliyatı gastrik bypassın da önüne geçerek en çok uygulanan ameliyat konumuna gelmiş bulunmaktadır. 

Hangi Durumlarda Revizyon Cerrahisi Uygulanır? 
1. Geri Kilo Alımı
2. Darlık, Yutma Güçlüğü
3. Reflü (Yemek Borusu ve Ağıza Acı Mide Suyu Gelmesi)

Tüp Mide Sonrası Neden Geri Kilo Alımı Olur? 
Tüp Mide ameliyatı hakkında en söylenmeyen gerçeği en başta net ifade edelim:
TÜP MİDE KALICI KİLO KAYBI SAĞLAMAZ. Çünkü Tüp Mide ameliyatı sadece mide hacmini küçültür. Küçük mide ile çok az yemek yiyebilmenize izin verir. Ancak bu küçük mideniz zamanla esner ve 
genişlemeye başlar. Bu esnemeler başladıkça yemek isteğiniz ve kapasiteniz de artar.
 

Tüp Mide Hakkında Bilmeniz Gereken Gerçekler ve Hayaller

1. Tüp Mide Sonrası Açlık Hissi Geçici Kaybolur ve Sonra Tamamen Geri Gelir. 
Tüp Mide Ameliyatı ile yaptığımız, midenizin açlık hormonu (Ghrelin) üreten “Fundus” bölümünü büyük oranda çıkartmaktır. Bu hormon üretim bölgesi bir anda alındığı için, Tüp Mide ameliyatından sonra gerçekten büyük oranda açlık hissi kaybolur. Ancak bu hormon vücutta başka bölgelerde de üretilmektedir. Beynimiz bu yokluğu tamamlamak için bu yerlerden açlık hormonu üretimini arttırır. Tüp Mide ameliyatı sonrası kimi hastalarımız 6-8 ayda kimileri 1,5-2 yılda açlık hissinin geri geldiğini görüyorlar. Açlık hissiniz geri döndüğünde, kalorili gıdalardan uzak durmazsanız tamama yakın kilo alımınız olabilir.

2. Mideniz Ne Kadar Küçülürse Küçülsün, Genişler. 
Tüp Mide ile midenizi çok ciddi oranda küçültüyoruz. Ortalama olarak midenizin hacmini 1000-1500 cc’den, 100-120 cc hacme indiriyoruz. Bu hacim gerçekten çok küçük lokmalar ile midenizin dolmasına yol açıyor. Ancak bu tıkanma ve dolma hissi asıl olarak mide girişinin etkin daraltılması ile oluyor. Mide girişi genişlediğinde, yeme porsiyonlarınız ciddi oranda artabiliyor.

3. Kilo Geri Alımınız İçin Tüp Midenizin Eski Hacmine Dönmesi Gerekmez. 
“MİDENİZİ %90 UFALTTIK. ARTIK BİR DAHA ASLA ESKİ BOYUTUNA GELMEZ VE ESKİ KİLONUZA ÇIKMAZSINIZ!” Ne yazık ki bu doğru değil. Çünkü biz ekip olarak ciddi emilim kısıtlayan DUODENAL SWITCH ameliyatını uyguluyoruz. Bu tarz ileri ameliyatları Türkiye’de en fazla uygulayan ekibiz. Bu ameliyatlarda da biz 200 cc civarında mide bırakıyoruz. Bu kadar mideyle hastalar 6 ay içinde 1 porsiyon İskender kebap yiyebilir hale geliyorlar. Tüp mide de zaman geçtikçe esneyerek, bir kaç yıl içinde bu boyutlara rahatça ulaşabiliyor. Bu nedenle porsiyonlar ciddi oranda büyüyor ve kilo geri alımı olabiliyor. 

4. Tüp Mide ile Sıkı Diyet Kurallarına Uyarak Yaşamalısınız. Şekerli ve Yağlı Herşey Kilo Aldırır. 
Tüp Mide sadece ve sadece katı gıda alımınızı kısıtlamaya yönelik bir ameliyattır. Sıvı yada yumuşak ama kalorili gıdalar çok rahat geçer ve kilo veriminizi bozar. Özellikle ŞEKER, NİŞASTA ve YAĞ içeren yiyeceklerden kesinlikle uzak durmak zorundasınız. Bunlardan uzak duramıyorsanız Tüp Mide ameliyatı olurken çok iyi düşünmelisiniz.

Ne yazık ki hastalara birçok hekim tarafından, herşeyi yiyebilecekleri, nasılsa çok az yiyebildikleri için kilo almayacakları söyleniyor. Bu doğru değil. İlk aylarda yarım köfteyi zor yutarken, 10 tane madlen çikolatayı kolayca tüketebilirsiniz. Küçük mideniz bunu engelleyemez. Bu takdirde kilo veremez hatta bu durum devam ederse, kilo alımınız hızla olacaktır. 

Unutmayın; 
“Tüp Mideden Geçen Herşey %100 Emilir!” 
 

TÜP MİDE SONRASI REVİZYON CERRAHİSİ SEÇİMİ

Tüp Mide ameliyatından sonra kilo alımı yaşıyorsanız, Tüp Mide ameliyatı sonrasında reflünüz çok şiddetli arttıysa yada tüpte bir daralma mevcutsa durumunuza özel olarak çeşitli revizyon cerrahileri uygulanabilir.

Tüp Mide Sonrası Kilo Geri Alımında Revizyon Cerrahisi 
Tüp Mide sonrası yeterli kilo veremeyen yada geri alan hastaların büyük çoğunluğu zaten baştan yanlış ameliyata yönlendirilmiş, yeme alışkanlığı tatlı ve kalorili gıdalardan zengin kişiler olmaktadır. Bunlar için zaten baştan metabolik bir cerrahi yöntemi değerlendirmek ve hastaya şeker alımını göz önüne alan bir seçenek uygulanması gerekir olduğundan, bu hastalara eski vücut kitle indekslerine göre

Süper Morbid Obezite      (BMI>50 kg/m2) olanlara      Duodenal Switch,
Morbid Obezite                 (BMI=40-50 kg/m2) olanlara       Transit Bipartisyon,
Morbid Obezite altında    (BMI<40 kg />m2) olanlara      İleal İnterpozisyon uyguluyoruz.

Vücut kitle indeksi ne olursa olsun, ince barsak tokluk hormonlarını (GLP-1 ve PYY vb.) en kuvvetli olarak salgılayan barsak bölümünü gıdayla en erken zamanda karşılaştırmak, kalıcı ve uzun erimli kilo kontrolü için ana hedefimiz olmaktadır. Ameliyatları farklı emilim kısıtlayıcı potansiyellerini de farklı vücut kitle indeksinde olan hastaların ihtiyaçlarına göre seçiyoruz.

Tüp Mide Sonrası Reflü (Yemek Borusu ve Ağıza Acı Mide Suyu Gelmesi): Revizyon Cerrahisi 
Tüp Mide ameliyatı özellikle mide girişini daraltmaya yönelik olduğu için, bir miktar yemek borusu yanması oluşturabilir. Bu durumlar için zaten hastalarımıza uzun dönem mide asidini azaltıcı ilaçlar veriyoruz. Bu şikayetler çok aşırı oluyorsa, öncelikle endoskopik olarak değerlendirmek, gerekirse pasaj grafileri ile yemek borusu hareketlerini görmek ve ondan sonra karar vermek gerekir. 

R-Y Gastrik Bypass’a Revizyon: 
Dünyada da en çok uygulanan ve artık neredeyse öncül hiç tetkike bile gerek görülmediği belirtilmeye başlanan bir tekniktir. Basitçe midenin çok küçültülmesi ve safranın mideden uzağa iletilmesi ile reflü şikayetleri kontrol altına alınabilir.

Bizim tecrübemiz, kilosu çok fazla olmayan, geri kilo alım riski düşük hastalarda uygun bir revizyon yöntemi olduğu yönündedir. Ancak hacim kısıtlayıcı bir ameliyatta başarısızlık yaşamış, kilo alımı başlamış ve beraberinde reflü şikayeti olan hastalarda biz RYGB uygulamayı önermiyoruz. Çünkü RYGB’de %99 mide küçültücü olan bir işlemdir ve deformasyon ile kilo geri alımı olan bir ameliyattır.

Fundus genişlemesi ve mide fıtığı var ise, fundus kısmının tam olarak alınması ve beraberinde mide fıtığının onarılması ile, reflü şikayeti düzeltilebilir. Böylece mide bütünlüğü de korunmuş olur. 

Tüp Mide Sonrası Yutma Güçlüğü ve Darlık için Revizyon Cerrahisi
Tüp mide ameliyatlarında en sık darlık bölgesi, midenin ortasındaki bölümdür. Burada midenin doğal bir kavsi bulunmaktadır. Bazen mide küçültülürken bu bölgeden yakın geçilmek durumunda kalınır. Bu tip darlıklar genelde ameliyattan aylar sonra nedbe dokusunun oluşması ile gelişir ve klinik olarak yeme güçlüğü yaratır. Bu durumda öncelik “Endoskopik Balon Dilatasyon” olmaktadır. Ameliyatsız olarak darlık olan bölge endoskopi ile gözlenir ve oraya şişirilen bir balon ile bir kaç dakikalık genişletme işlemi yapılır. Çoğu hastada sonuçları yüz güldürücü olmaktadır. Birkaç seans uygulanması gerekebilir.

Endoskopik Balon Dilatasyon ile anlamlı yanıt alınmayan hastalarda, başka bir endoskopik ama uzun dönemli bir tedavi olan “Endoskopik Sleeve Stent” uygulaması daha kalıcı ve etkili genişleme sağlayacaktır. Burada deneyim çok önem taşır. Nedbe dokusu yerleşmeden balondan stente geçme kararını doğru zamanlama ile almak hasta için çok önem taşır. Balon ile 2 yada 3 işlem (ikişer hafta arayla) anlamlı katkı sağlamıyorsa, stenti erken düşünmek gerekir. 

Endoskopik Sleeve Stent ile yeterli sonuç alınamayan hastalarda “R-Y Gastrik Bypass” (RYGB) düşünülebilinir. RYGB ile darlık alanı çıkartılır. Alla kalan mide kapalı bırakılır. Üstte ki mide bölümüne barsaktan yeni yol yapılarak, yeme ve yutma güçlüğü bertaraf edilir. Ameliyat kesin çözümdür. Deneyimli ekipler tarafından uygulandığında başarı oranı %100’e ulaşmaktadır. 

Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Roux-Y-Gastric Bypass for Morbid Obesity-3-Year Outcomes of the Prospective Randomized Swiss Multicenter Bypass Or Sleeve Study (SM-BOSS).
Peterli R, Wölnerhanssen BK, Vetter D, Nett P, Gass M, Borbély Y, Peters T, Schiesser M, Schultes B, Beglinger C, Drewe J, Bueter M.
Ann Surg. 2017 Mar;265(3):466-473. doi: 10.1097/SLA.0000000000001929. 

Revision of primary sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass: indications and outcomes from a high-volume center.
Casillas RA, Um SS, Zelada Getty JL, Sachs S, Kim BB.
Surg Obes Relat Dis. 2016 Dec;12(10):1817-1825. doi: 10.1016/j.soard.2016.09.038.
PMID: 27887931

From Complex Evolving To Simple: Current Revisional And Endoscopic Procedures Following Bariatric Surgery.
Zorron R, Galvão-Neto MP, Campos J, Branco AJ, Sampaio J, Junghans T, Bothe C, Benzing C, Krenzien F.
Arq Bras Cir Dig. 2016;29Suppl 1(Suppl 1):128-133. doi: 10.1590/0102-6720201600S10031. English, Portuguese.
PMID: 27683794 Free PMC Article

Revisional Bariatric Surgery.
Switzer NJ, Karmali S, Gill RS, Sherman V.
Surg Clin North Am. 2016 Aug;96(4):827-42. doi: 10.1016/j.suc.2016.03.004. Review.
PMID: 27473804 

Weight loss, weight regain, and conversions to Roux-en-Y gastric bypass: 10-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy.
Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R, Panhofer P, Schermann M, Beckerhinn P, Sperker C, Prager G.
Surg Obes Relat Dis. 2016 Nov;12(9):1655-1662. doi: 10.1016/j.soard.2016.02.021.
PMID: 27317599

Long-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity: 5 to 8-Year Results.
Gadiot RP, Biter LU, van Mil S, Zengerink HF, Apers J, Mannaerts GH.
Obes Surg. 2017 Jan;27(1):59-63. doi: 10.1007/s11695-016-2235-8.
PMID: 27178407

Secondary surgery after sleeve gastrectomy: Roux-en-Y gastric bypass or biliopancreatic diversion with duodenal switch.
Homan J, Betzel B, Aarts EO, van Laarhoven KJ, Janssen IM, Berends FJ.
Surg Obes Relat Dis. 2015 Jul-Aug;11(4):771-7. doi: 10.1016/j.soard.2014.09.029.
PMID: 25769402 

Laparoscopic diverted resleeve with ileal transposition for failed laparoscopic sleeve gastrectomy: a case report.
Çelik A, Ugale S, Ofluoğlu H.
Surg Obes Relat Dis. 2015 Jan-Feb;11(1):e5-7. doi: 10.1016/j.soard.2014.09.010.
PMID: 25578286

Residual fundus or neofundus after laparoscopic sleeve gastrectomy: is fundectomy safe and effective as revision surgery?
Silecchia G, De Angelis F, Rizzello M, Albanese A, Longo F, Foletto M.
Surg Endosc. 2015 Oct;29(10):2899-903. doi: 10.1007/s00464-014-4017-5.
PMID: 25480629

Biliopancreatic diversion with duodenal switch.
Marceau P, Hould FS, Simard S, Lebel S, Bourque RA, Potvin M, Biron S.
World J Surg. 1998 Sep;22(9):947-54.