İleal Transpozisyon ve Metabolik Sendrom

Metabolik Sendrom, obezite ile ilişkili ortaya çıkan ve kalp krizi riskini beklenenin çok üzerinde arttıran hastalıklar grubudur. Obezitenin Türk toplumunda son on yılda gösterdiği aşırı artışı da göz önüne aldığımızda, metabolik hastalıkların sıklığının artışını doğru anlamlandırabiliriz. 

Obezite ile birlikte ve obeziteye bağlı ortaya çıkan sorunların başında şiddetli şeker dengeleyici hormon direnci ve Tip 2 Diyabet (yani şeker hastalığı), hipertansiyon ve dislipidemi (kan yağlarında artış) gelmektedir. Bu hastalık yada sorunlar, kalp-damar tıkanıklıklarına bağlı kalp krizlerine yol açan en önemli nedenlerdir. 

Tip 2 Diyabet ve morbid obezitesi olan hastaların büyük çoğunluğu, metabolik sendroma ait başka bulguları da taşımaktadırlar. Bu hastalarda uygulanan Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch gibi etkili ameliyatlar, sadece obezite ve şeker hastalığını değil, aynı zamanda hipertansiyon, kötü kolesterol yüksekliği hatta erken dönem görme bozukluğu yada böbreklerden hafif protein kayıplarını dahi tamama yakın hatta tamamen ortadan kaldırabilmektedir. Metabolik cerrahinin bu güçlü tedavi edici etkisi, bilinen klasik ilaç ve insulin tedavilerinin hepsinden daha hızlı ortaya çıkmakta ve yıllar boyunca azalmadan devam etmektedir. 

Metabolik cerrahinin şeker hastalığı ve eşlik eden diğer hastalıklarda ki kontrolü, kilo kaybı hiç olmadan ortaya çıkmaktadır. Yani hastalar ameliyattan saatler sonra, normal kan şekeri düzeyleri içine dönmektedirler. Bu aşamada, henüz hiç kilo kaybı ortaya çıkmamış iken, meydana gelen bu düzelme ve normalleşme hali, fazla kiloların verilmesi ile, kalıcı hale dönmektedir. 

Metabolik cerrahinin bu güçlü etkileri yanında ortaya çıkarttığı emilim sorunları, şeker hastalığının ve metabolik sendromun ameliyatla çok etkin tedavisinin önünde bulunan en önemli engeldir. Bu ameliyatlardan sonra hastalar belli vitamin ve mineral desteklerini sürekli kullanmak zorundadırlar. Her ne kadar bu ilaçlar, önceki tedaviler ile kıyaslanmayacak kadar az ve kolaylıkla uyum sağlanmakta ise de, hastalarımızın bir çoğu sırf bu nedenle, ameliyat seçeneğini göz ardı etme eğilimine girmektedirler. 
 

Neden İleal Transpozisyon?

İleal Transpozisyon, metabolik cerrahinin bugüne kadar ortaya koyduğu bütün etki mekanizmalarını en üst düzeyde kullanır. Dolayısıyla etkinlik ve şeker hastalığını kontrol gücü anlamında, Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch ameliyatından bile daha üstündür. Bütün diğer ameliyatlardan en büyük farkı ise hiç emilim bozukluğu yapmamasıdır. Çünkü İleal Transpozisyon ameliyatında, herhangi bir ince bağırsak bölümü bypass edilmez. Yani gıda geçişinden ayrılmaz. Alınan gıdalar tüm ince bağırsaklardan emilerek geçer ve normal olarak dışkı haline çevrilerek fazlası atılır. Bu esnada, İleal Transpozisyon ameliyatı olan hastaların tamamında, vücut için gerekli olan bütün vitamin ve mineraller en küçük parçasına kadar, tamamen emilir ve kullanılır.

İleal Transpozisyon ameliyatında, ince bağırsağın son kısmı ile başlangıç kısmı yer değiştirir. Böylece gıdalar tüm ince bağırsaktan geçerken, son kısmına önce gelir ve şeker hastalığının kontrolü için gerekli olan hormonları uyardıktan sonra, gıdaların içinde ki vitamin ve minerallerin emilmesi için incebağırsağın kalan kısmına geçerek yoluna devam eder. Emilim için gerekli olan safra ve pankreas sıvıları ile ince bağırsağın tamamında beraber ilerleyen gıdalar, bu sayede tam olarak sindirilir ve emilmesi gereken hayati tüm vitamin ve mineraller emilir. 

Metabolik Cerrahi yöntemler, BMI>35 kg/m2 olan obez hastalarda, en etkili tedavi olarak uluslararası kuruluşlarca kabul edilmiştir ve önerilmektedir. BMI<35 kg />m2 olan hastalarda ise şeker hastalığı ve metabolik sendromun tedavisi amacıyla çeşitli ameliyatlar hastalara uygulanmaktadır. Bunların sonuçları da yüz güldürücü olarak yayınlanmaktadır. Ancak BMI<35 kg />m2 olan hastalarda, emilim kısıtlayan ameliyatlar, bazı değişiklikler ile uygulanmaya başlanmıştır. Bu ameliyatların emilim kısıtlaması etkinlikleri azaltılarak uygulanmaya başlanması, göreceli zayıf hastalarda, aşırı kilo kayıplarının önüne geçmek zorunluluğu nedeniyle olmuştur. Morbid obezitesi olan hastalara uygulanan şeklinde, başarı oranı çok yüksek olan metabolik cerrahi yöntemlerin (mini gastrik bypass, R-Y gastrik bypass, biliopankreatik diversiyon vb.) göreceli zayıf hastalarda, orjinallerinden farklı uygulamaları, etkinliklerini azaltmaktadır. 

İleal Transpozisyon için bu sorunların hiçbir anlamı yoktur. Çünkü İleal Transpozisyonu, vücut kitle indeksi ne olursa olsun, aynı şekilde uygulayabiliyoruz. İleal Transpozisyon, farklı merkezlerde, BMI<35 kg />m2 olan hastalarda başarı ile uygulanmaktadır. Bu hasta grubunda, neredeyse birkaç kilo dışında, hiç kilo kaybı bile yapmamaktadır. Bu hastaların ilk 6-8 ay sonrasında vitamin ve mineral takviyesine gereksinim duymamaları ise, diğer yöntemlere olan en büyük üstünlüğüdür. 
 

İleal Transpozisyonun Metabolik Sendrom’a Etkisi

İleal Transpozisyon, şeker hastalığının yanısıra hipertansiyon, hiperlipidemi (kötü kolesterol yüksekliği), idrarda protein kaçağı (mikroalbüminüri) gibi metabolik bozukluklara da tedavi edici etki göstermektedir.
 

İleal Transpozisyon ve Hipertansiyon

Hipertansiyon, kalp-damar tıkanıklığına bağlı kalp krizine yol açan en önemli faktörlerden birisidir. Sugarman, morbid obezitesi olan hastalarda uygulanan gastrik bypass ameliyatı sonrasında, hipertansiyonda %70 düzelme bildirmektedir. Scopinaro yine morbid obezitesi olan hastalarda uygulanan biliopankreatik diversiyon sonrasında hipertansiyonda düzelmenin, 10 yıl sonunda % 74 düzeyinde olduğunu bildirmektedir. Her iki ameliyatta da bildirilen düzelme oranları ilaç tedavilerinden belirgin olarak üstündür. Ancak bu faydalar elde edilirken, emilim bozukluğu bir yan etki olarak kendini göstermektedir. 

De Paula ve arkadaşları, İleal Transpozisyon uygulanan hastalarda hipertansiyonun düzelme oranının hiç ilaç kullanılmadan %90.5 olduğunu bildirmişlerdir. Ugale ve arkadaşları ise, hipertansiyonu olan hastalarda, İleal Transpozisyon sonrasında 3 yıllık takipte ilaç kullanımı hiç olmadan %90 tam düzelme bildirmişlerdir. Bu hastaların hiçbirinde emilim bozukluğu ve buna bağlı vitamin-mineral eksikliği oluşmamaktadır. Hipertansiyonda düzelme ameliyattan hemen sonra ortaya çıkmakta ve takip eden süre içinde de kalıcı olmaktadır. Hipertansiyonun kontrolünde ve ortadan kaldırılmasında elde edilen güçlü ve kalıcı etki, emilim ile ilgili hiçbir sorun yaşanmaması nedeniyle daha da belirgin ve kabul edilir hale gelmektedir.
 

İleal Transpozisyon ve Dislipidemi

Dislipidemi, tanım olarak kan yağlarında bozukluk anlamına gelir. Kan yağlarında bozukluk, her zaman kan yağlarının tamamının yüksek olması olarak anlaşılmaz. Çünkü, LDL (kötü kolesterol) damar tıkanıklığına neden olurken, HDL (iyi kolesterol) ise bu damarsal sorunların daha az görülmesini sağlar. Dolayısıyla, LDL yüksekliği damar hastalığı açısından risk artışı getirirken, HDL yani iyi kolesterolün ise düşük düzeyde olması istenmez. Bu nedenle sadece hiperlipidemi yani kan yağlarında artış, doğru bir tanımlama sayılmaz. Kan yağlarında bozukluğu tarif etmek için dislipidemi terimi kullanılacaktır.

Dislipidemi, LDL (kötü kolesterol), TG (Trigliserit) ve Total Kolesterol yüksekliği ve bunlarla beraber HDL (iyi kolesterol) azlığı demektir. Dislipidemi, damar tıkanıklığı (yani ateroskleroz) riskini doğrudan arttırarak, kalp krizi geçirme riskinide arttıran önemli bir metabolik sorundur. Dislipideminin etkin tedavisi ve kan yağlarında düzelme, koroner arter hastalığı ve enfarktüs geçirme riskini anlamlı derecede azaltır. Metabolik Sendrom ve Tip 2 Diyabet hastalarında, dislipidemi kontrolü ana tedavi hedeflerinin önemli bir basamağını oluşturur. 

Sadece mide hacmini küçülten ameliyatlardan ve gastrik bypassdan sonra serum trigliserit düzeylerinde belirgin, total kolesterol düzeylerinde ise hafif bir düşme görülmektedir. Ancak gastrik bypassda dahil, bu ameliyatlardan sonra izlenen bu kısmi normalleşme tamamen kilo kaybına ve kalorik kısıtlamaya bağlıdır. Bu nedenle özellikle 5 yıldan sonra gastrik bypass ameliyatında görülen poş genişlemesi ve anastomoz genişlemesi nedeniyle, bu etkiler tamamen ortadan kalkabilmektedir. 

Kan yağları normalleşmesinde yani dislipideminin uzun dönemli kontrolünde, Biliopankreatik Diversiyon yada onun Duodenal Switch ile uygulanan şekli, 10 yılın üzerinde takiplerde bile, etkili olmaktadır. Scopinaro, Biliopankreatik Diversiyon ile ortaya çıkan bu etkinin sadece yağ malabsorpsiyonu ile alakalı olmadığını, karaciğer ve incebağırsak arasında ki yağ asidi döngüsünün de değişmesinin bunda etkisi olabileceğini belirtmiştir. Yağ asit döngüsünün kırılması ile azalan ya asidi miktarı, kolesterol depolarının harcanarak yağ asidi üretiminin arttırılması ile karşılanmaktadır. Bu şekilde kolesterol fazlalığı kalıcı olarak düşürülmektedir. Scopinaro 10 yıldan uzun süre sonra bile Trigliserit düzeylerinin 200mg/dl altında kaldığını bildirmektedir. İyi huylu kolesterol düzeyleri ise bütün hastalarda 10 yıllık takip sonunda istenen seviyelerinde üstünde seyretmektedir. Total kolesterolün kanda ki miktarının azalması ile hücresel düzeyde LDL (kötü kolesterol) tanıyan reseprörlerin duyarlılığı ve sayısıda artmaktadır. Böylece hücreler yapı taşı olarak kullanacak yağ molekülü olarak LDL kolesterolü daha fazla kullanmak zorunda kalmakta, kandan LDL kolesterolü çekmektedirler. LDL Kolesterol düzeyleri de bu şekilde bir döngü içinde hızla normal seviyelere inmektedir. 

İleal Transpozisyon yapılan hastalarda ki sonuçlar hepsinden daha yüz güldürücüdür. Metabolik sendromu olan hastalarda uygulanan İleal Transpozisyon ameliyatı sonrasında, bütün hastalarda, bütün ölçümlerde düzelmelerin olduğu gösterilmiştir. İleal Transpozisyon yapılan 60 metabolik sendrom hastasının sonuçlarını yayınlayan De Paula, ortalama Trigliserit düzeyinin 259 mg/dl düzeyinden 97 mg/dl düzeyine indiğini göstermiştir. Total kolesterol 215 mg/dl iken İleal Transpozisyon sonrasında 160 mg/dl olmuştur. LDL kolesterolde ise İleal Transpozisyon öncesi 132mg/dl olan düzey, İleal Transpozisyon sonrasında 90.6 mg/dl olarak saptanmıştır. Bütün bu gerilemeler istatistiksel olarak anlamlıdır. 
 

İleal Transpozisyon ve Mikroalbuminemi

De Paula ve arkadaşları, İleal Transpozisyon yapılan hastalarının % 45’inde mikroalbuminemi, % 8.3’ünde ise makroalbuminemi olduğunu ameliyat öncesi dönemde saptamışlardır. Bu hastalara İleal Transpozisyon uygulandıktan sonra, makroalbuminemi olan hastaların tamamında düzelme olduğu görülmüştür. Mikroalbuminemisi devam eden hastalar ise % 13.3’e gerilemiştir.

Pre-op dönemde böbrek süzme kapasitesi adını verdiğimiz “glomerül filtrasyon hızı-GFR” 60-80 ml/dakika arasında olan hasta oranı % 23.3 iken, İleal Transpozisyon sonrasında bu hastaların tamamı normale gelerek GFR düzeylerini 90 ml/dakika üzerine çıkartmışlardır. 

İleal Transpozisyon, metabolik sendromun dolayısıyla Tip 2 Diyabet (yani şeker hastalığının) ortaya çıkarttığı tüm sorunlara en etkin tedavi olanağını sunan çok özel bir tedavi seçeneğidir. İleal Transpozisyon, bu etkinliği elde ederken hastaları bir malabsorpsiyon (yani beslenme bozukluğu) sürecine sokmamaktadır. İleal Transpozisyon uygulanan hastaların hiçbirisi 6-8 aydan sonra vitamin yada mineral desteğine ihtiyaç duymamaktadır. 

İleal Transpozisyon, bu etkinliğini bütün vücut kitle indekslerinde aynı şekilde göstermekte ve bununla birlikte zayıf hastalar hiç kilo kaybetmemektedir. İleal Transpozisyonun asıl gücü ve kuvvetli tedavi alternatifi oluşu bu özelliğinden kaynaklanmaktadır. 

Metabolik cerrahi yöntemlerin Morbid Obezitesi olan hastalarda olan etkinliği, daha zayıf hastalarda uygulandığında aynı şekilde ortaya çıkmamaktadır. Oysa İleal Transpozisyon doğrudan normal yada normale yakın kiloya sahip hastaların şeker hastalığı ve metabolik sendomlarını tedavi etmeye yönelik olarak tasarlanmış ve uygulanmaktadır. Göreceli zayıf hastalarda ki bu metabolik etkinlik, kilolu ve morbid obezitesi olan hastalarda, başarıyı % 100 hale getirmektedir. 

% 100 başarı elde edilmesi için hastaların kilolarından bağımsız olarak, insulin rezervleri açısından doğru değerlendirilmeleri şarttır. Şüphesiz biliyoruz ki, metabolik sendromun altta yatan en önemli tetikçisi, şiddetli insulin direncidir. Bu direnci etkin şekilde baskılayan ve bu etkiyi yıllar içinde korumayı başaran yöntemlerin, tedavi edici etkinliği hiçbir ilaç yada yaşam şekli değişimi ile kıyaslanamayacak kadar yüksek olmaktadır. İleal Transpozisyon için de bu değişmez bir ön şarttır. 

Bu nedenle İleal Transpozisyon yapılacak olan hastaları, detaylı inceleme ile değerlendiririz. Bu değerlendirme metabolik sendromun ve diyabetin tüm belirteçlerini inceleyecek şekilde yapılır. Bunun sonucunda , İleal Transpozisyon ile uyarılacak rezervlerin olduğu gösterildiğinde, İleal Transpozisyon sonrasında şeker dengeleyici hormon direnci hızla ve kalıcı olarak ortadan kalkar. 

İleal Transpozisyon sonrasında, şeker hastalığı ve buna bağlı böbrek bozuklukları, görme bozuklukları, damarsal sorunlar gibi birçok problem, eğer geri dönülmez derecede hasarlanmamışlar ise, % 100 düzelebilmektedirler. Düzelme oranlarının tamamının % 100 olmamasının nedeni, her hastanın diyabet ve metabolik sendrom süresi ve ağırlığının, tedavi için bize geldiklerinde farklı olmasından kaynaklanmaktadır. 

Zaten önemli olan, uyguladığımız cerrahi tedavinin doğru hasta ve doğru zamanda % 100 tedavi edici özelliğinin olduğunun tespitidir. Bu etkinlik bilinen tüm tedavilerin tamamından üstün ve kalıcıdır. 

Şeker hastalığınız ve yandaş metabolik sorunlarınız var ise gecikmeden karar almanız, tedaviden alacağınız faydanın yüksekliği için hayati önem taşımaktadır. Sorunlarınızın boyutu ve tedavi alternatifleri için bize ulaşmaktan çekin